A A A

KARDIOWERSJA ELEKTRYCZNA

Depolaryzacja serca za pomocą energii elektrycznej doprowadzonej z zewnątrz została zastosowana do leczenia częstoskurczu komorowego przez Alexandra i wsp. w 1961 r. (2). Wkrótce potem wykazano, iż można w ten sposób skutecz­nie przerwać także inne częstoskurcze pochodzenia pozazatokowego (90, 122). Szerokie zastosowanie praktyczne zyskała ta metoda od roku 1962, gdy Lown (72) zastąpił stosowany dotychczas do depolaryzacji serca prąd zmienny prądem stałym i zaprojektował aparat pozwalający synchronizować wyłado­wanie elektryczne z cyklem aktywności bioelektrycznej serca. Powszechnie dziś stosowana kardiowersja elektryczna polega na jednora­zowej depolaryzacji serca za pomocą energii elektrycznej uzyskanej z wyła­dowania kondensatora. Wyładowanie to, trwające ok. 2,5 milisekundy, wyzwa­lane jest przez szczyt załamka R elektrokardiogramu pacjenta, z opóźnieniem 0,02 sek. Synchronizacja wyładowania z elektrokardiogramem chorego zabez­piecza przed trafieniem w tzw. strefę nadwrażliwą (por. str. 38), co mogłoby grozić migotaniem komór. Kardiowersja elektryczna okazała się skuteczną i bezpieczną metodą lecze­nia większości szybkich rytmów pozazatokowych. Metoda ta znalazła szerokie zastosowanie zarówno w walce z częstoskurczami napadowymi różnego typu i etiologii, jak i jako sposób przywrócenia rytmu zatokowego w przewlekłym migotaniu przedsionków. Z większości doniesień poświęconych tej sprawie (64, 73, 25, 89, 124) zgodnie wynika, że kardiowersja elektryczna pozwala do­raźnie przywrócić rytm zatokowy u ok. 90% pacjentów z przewlekłym migota­niem przedsionków. Doniesienia oceniające skuteczność kardiowersji w tachy-arytmiach napadowych różnego typu opierają się na mniejszym materiale niż doniesienia w sprawie umiarawiania migotania przedsionków. Odsetek powo­dzeń doraźnych waha się w ogłaszanych seriach od 79 do 97% (35, 62, 63, 74). Kardiowersja elektryczna jest często bezpieczniejszym sposobem przywró- cenią rytmu zatokowego niż leki przeciwarytmiczne, przy stosowaniu tej me­tody odpada bowiem niebezpieczeństwo depresyjnego działania na kurczliwość serca i jego automatyzm. Dotyczy to zwłaszcza przypadków, w których przy­wrócenie rytmu zatokowego wymagałoby użycia duŻ9J dawki leków przeciw­arytmicznych lub kolejnego podania kilku leków. Zalety kardiowersji występują szczególnie wyraźnie wówczas, gdy — jak w przewlekłym migotaniu przedsionków ■— metodą alternatywną byłoby umia-rowienie za pomocą doustnego podawania chinidyny. Kardiowersja jest nie tylko skuteczniejszym sposobem przywrócenia rytmu zatokowego niż chinidy­na (23, 91, 106), jest to także sposób znacznie dla pacjenta bezpieczniejszy. Dzia­łanie chinidyny podawanej w celu przywrócenia rytmu zatokowego rozciąga .się na okres kilku, a nieraz kilkunastu godzin. W okresie tym istnieje zwięk­szone prawdopodobieństwo wystąpienia niebezpiecznych, a czasem śmiertel­nych arytmii (67, 116). Działanie kardiowersji ogranicza się do kilku minut, W ciągu których pacjent znajduje się pod ścisłą kontrolą, w warunkach umo­żliwiających optymalną pomoc w wypadku jakiegokolwiek powikłania. Do leczenia kardiowersja nie nadają się napadowe tachyarytmie spowodo­wane toksycznym działaniem naparstnicy. Poza tym wyjątkiem etiologia arytmii nie wywiera istotnego wpływu na bezpieczeństwo zabiegu ani na jego doraźną skuteczność. Jak wynika z szeregu doniesień (19, 62, 74, 123), jest to metoda bezpieczna i skuteczna również u chorych ze świeżym zawałem serca. Niedogodnością kardiowersji — a także potencjalnym źródłem powikłań — jest konieczność uśpienia chorego na czas zabiegu. Zabieg jest jednak przykry dla przytomnego pacjenta, zwłaszcza wówczas gdy zachodzi potrzeba parokrot­nego jego powtarzania. Odpowiedni wybór i oszczędne dawkowanie środka znieczulającego, a także doświadczenie anestezjologa, współdziałającego pod­czas kardiowersji, pozwalają wydatnie zmniejszyć dodatkowe ryzyko zwią­zane z uśpieniem. W wyborze pomiędzy kardiowersja i umiarowieniem farmakologicznym kierowaliśmy się następującymi zasadami; kardiowersję uważaliśmy za meto­dę z wyboru: w tachyarytmiach powodujących doraźne zagrożenie z powodu bardzo szybkiej czynności serca oraz/lub niebezpiecznych następstw hemodynamicz­nych, w trzepotaniu przedsionków, w migotaniu przedsionków, przewlekłym i napadowym. W innych tachyarytmiach stosowaliśmy kardiowersję w razie niemożności przerwania napadu bezpieczną dawką leku przeciwarytmicznego. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do kardiowersji jest zatrucie naparst­nicą. Inne przeciwwskazania mają charakter względny. W ocenie tych przeciw­wskazań trzeba brać pod uwagę możliwość i ewentualne niebezpieczeństwo przywrócenia rytmu zatokowego na drodze farmakologicznej, a także nagłość sytuacji klinicznej. Względnym przeciwwskazaniem do kardiowersji jest uprzednie intensywne leczenie naparstnicą, wykazano bowiem (65, 75, 95), że u pacjentów pozostających pod działaniem dużej dawki naparstnicy wzrasta niebezpieczeństwo powikłań kardiowersji. Jeżeli pacjent leczony był słabo kumulującym przetworem naparstnicy, niebezpieczeństwo można ominąć od­kładając wykonanie zabiegu o kilka lub kilkanaście godzin. W sytuacjach gdzie zwłoka taka nie była możliwa z uwagi na stan pacjenta, wykonywaliśmy kardiowersję mimo uprzedniego naparstnicowania. W miarę możliwości należy unikać wykonania kardiowersji wkrótce po po­siłku z uwagi na możliwość wymiotów i zachłyśnięcia podczas uśpienia ko­niecznego w czasie zabiegu. Fakt niedawnego spożycia posiłku skłaniał nas w niektórych przypadkach do wyboru raczej farmakologicznej drogi umiaro-wienia, jeżeli inne, ważne względy nie przemawiały przeciwko takiemu roz­wiązaniu. W częstoskurczu bardzo często i uporczywie nawracającym, zwłaszcza w przypadku, w którym nawracające napady częstoskurczu oddzielone są od siebie tylko kilkuminutowymi okresami rytmu zatokowego, lepiej opłacalne od kardiowersji bywa przywrócenie rytmu zatokowego wstępną dawką leku prze­ciwarytmicznego i kontynuowanie tego leku, aby utrzymać działanie przeciw*-arytmiczne przez dłuższy czas. Przygotowanie chorego: kardiowersję podejmowaną ze wskazań życiowych (szybki częstoskurcz komorowy z ciężkimi zaburzeniami hemodynamicznymi i tendencją przejścia w migotanie komór) wykonuje się bez żadnego przygoto­wania, podobnie jak defibrylację w przypadku migotania komór. W przypadkach o przebiegu mniej dramatycznym zabieg wykonuje się w krótkotrwałym uśpieniu dożylnym (p. niżej). Igłę, wkłutą do żyły w celu podania leku usypiającego, należy pozostawić w żyle na okres przynajmniej 30 min. po zabiegu, aby zapewnić sobie drogę szybkiej terapii dożylnej na wy­padek jakichkolwiek powikłań. Pacjent powinien być przez cały ten czas mo­nitorowany elektrokardiograficznie i dokładnie obserwowany w warunkach in­tensywnej opieki. Kardiowersję ze wskazań nienagłych należy wykonywać na czczo. Cho­rych z przewlekłym migotaniem przedsionków w wielu ośrodkach przygoto­wuje się leczeniem przeciwzakrzepowym, prowadzonym przez okres od 2 do 4 tyg. przed kardiowersja, w celu zmniejszenia ryzyka powikłań zatorowych po przywróceniu rytmu zatokowego. W odniesieniu do chorych, którzy nie mieli dotychczas powikłań zatorowych, przygotowanie takie nie wszędzie stanowi regułę obowiązującą. Niektórzy (97) stosują je tylko u chorych ze znacznym powiększeniem lewego przedsionka. Za skutecznością leczenia przeciwzakrzepowego w zapobieganiu zatorom po kardiowersji przemawiają dane uzyskane przez Bjerkelunda (17). W grupie 186 chorych, których przygotowywano do kardiowersji leczeniem przeciw­zakrzepowym, obserwowano 2 zatory, podczas kiedy w nie leczonej grupie 162 osób powikłania zatorowe wystąpiły uli chorych. Zator wystąpił u 3 spo­śród 11 chorych nie leczonych z uprzednimi zatorami w wywiadzie, podczas gdy w analogicznej grupie 55 chorych leczonych przeciwzakrzepowo nie obser­wowano żadnego zatoru po umiarowieniu. U naszych chorych przygotowanie przeciwzakrzepowe, przez okres co naj­mniej 2 tygodni, stosowaliśmy u przeważającej większości pacjentów, u któ­rych migotanie przedsionków przed umiarowieniem trwało dłużej niż 7 dni. W żadnym z 69 przypadków umiarowionych kardiowersja z powodu przewlek­łego migotania przedsionków nie obserwowano powikłań zatorowych. Wielu autorów (56, 84, 86, 124) u chorych z przewlekłym migotaniem przed­sionków zaleca podanie chinidyny w podzielonej dawce 1 g w dniu poprze­dzającym kardiowersję. Postępowanie to ma zapobiegać wczesnemu nawroto­wi migotania przedsionków, równocześnie zaś pozwala ocenić tolerancję chini­dyny przez pacjenta (u większości chorych z przewlekłym migotaniem przed­sionków utrzymanie rytmu zatokowego, przywróconego za pomocą kardiower­sji, wymaga stałego podawania chinidyny lub innego leku przeciwarytmiczne- Ryc. III-3. Aparat do kardiowersji elektrycznej. 1 — monitorowanie elektrokardiogra­ficzne, 2 — przygotowanie aparatu do kardiowersji, 3 -— przygotowanie aparatu do de­fibrylacji, 4 —■ poziom wyzwalający, 5 — naładowanie kondensatora, 6 — rozładowa­nie kondensatora, 7 ■— odwracanie zapisu ekg, 8 — sygnał świetlny zespołu QRS. go). W sporadycznych przypadkach taka wstępna dawka chinidyny powoduje umiarowienie, pozwalając uniknąć kardiowersji. Argumentem przeciwko podawaniu chinidyny w przededniu kardiowersji są doniesienia stwierdzające występowanie poważnych zaburzeń rytmu po kar­diowersji u chorych leczonych w ten sposób. Aberg (1) podaje, iż w grupie 29 chorych przygotowanych chinidyną obserwowano w 4 przypadkach groźne arytmie komorowe, podczas kiedy nikt spośród 113 chorych nie leczonych chi­nidyną nie miał komorowych zaburzeń rytmu po kardiowersji. Castellanos i in­ni (20, 96) sugerują, iż migotanie komór, występujące w czasie od Va do kilku­nastu godzin po kardiowersji, jest związane z toksycznym wpływem podanej przed zabiegiem chinidyny. Technika zabiegu. Aparaty używane do kardiowersji elektrycznej służą także do defibrylacji zewnętrznej, monitorowania elektrokardiograficznego, a często posiadają również wbudowany stymulator serca. O wyborze programu decyduje odpowiedni przełącznik (ryc. III-3). Zależnie od ustawienia tego prze­łącznika uzyskujemy: MON — monitorowanie elektrokardiograficzne, DEF — przygotowanie aparatu do defibrylacji (wyładowanie kondensa­tora nie zsynchronizowane z ekg), SYNC — przygotowanie .aparatu do kardiowersji (wyładowanie konden­satora synchronizowane z elektrokardiogramem). Połączenie kardiowertera z aparatem rejestrującym pozwala uzyskać zapis przebiegu kardiowersji. Po założeniu elektrod elektrokardiograficznych na kończyny (jak do bada­nia ekg), uprzednio uziemiony, elektrokardiowerter włączamy do źródła prądu i uruchamiamy zapis elektrokardioskopowy włącznikiem MON (monitorowa­nie). Warunkiem prawidłowego wykonania kardiowersji jest odpowiednie ustawienie zapisu ekg na ekranie elektrokardioskopu: konieczny jest wybór odprowadzenia z wyraźnym i wysokim załamkiem R. Załamek ten powinien zdecydowanie przewyższać woltażem towarzyszący mu załamek T. Jeżeli żad­ne z odprowadzeń kończynowych nie spełnia tych warunków, pomóc może od­wrócenie obrazu elektrokardiograficznego (przełącznikiem nr 7 na ryc. III-3 — ,,wave inwerter"). Sens tej manipulacji ilustruje ryc. III-4. Obraz ekg należy tak ustawić na ekranie elektrokardioskopu, aby każdy załamek R i tylko zała­mek R przecinał „poziom wyzwalający" (trigger line), uruchamiając sygnał akustyczny i świetlny [QRS indicatoi). Załamek uruchamiający oba te sygnały wyzwoli podczas kardiowersji bodziec depolaryzujący. Wadliwy wybór od­prowadzenia lub złe ustawienie obrazu na ekranie grozi wyzwoleniem tego bodźca w nieodpowiednim momencie cyklu sercowego. Po omówionym wyżej przygotowaniu aparatu można przystąpić do znie­czulenia ogólnego, koniecznego przy kardiowersji. Środek anestetyczny używany do kardiowersji winien odznaczać się jak najmniejszym wpływem depresyjnym na mięsień sercowy oraz na ośrodek oddechowy i naczynioruchowy. W naszym ośrodku większość kardiowersji wykonano używając niebarbituranowego środka nasennego FBA 1420 (f-my Bayera), znanego pod nazwą Epontolu lub Propanididu. Lek ten podaje się do­żylnie w dawce 8—12 mg/kg, co zapewnia kilkuminutowy sen, bez wpływu depresyjnego na układ krążenia (93) ani na oddech (51). W ciągu ostatniego roku zachęceni doniesieniami innych autorów (60) za­częliśmy stosować do znieczulenia ogólnego przed kardiowersja Diazepam (Valium). Jak z naszego doświadczenia wynika, jest to wygodny i bezpieczny środek anestetyczny. Diazepam podaje się dożylnie w ilości 5—20 mg, co po­woduje krótkotrwały sen po upływie kilku do kilkunastu minut od chwili po­dania leku. Ujemną stroną leku jest fakt, że nie u wszystkich chorych udaje się uzyskać zadowalające uśpienie. Chorych usypianych do kardiowersji nie intubujemy. Przygotowujemy jed- Ryc. ni-4. Sposób odwrócenia zapisu ekg na elektro-kardioskopie kardiowertera. a — przed, b — po od­wróceniu zapisu. b nak do natychmiastowego użycia zestaw do intubacji oraz niezbędne do reani* macji środki farmakologiczne. Chorym przed i podczas uśpienia podaje się tlen przez cewnik nosowy. Podczas gdy anestezjolog (albo osoba asystująca) rozpoczyna uśpienie, powlekamy elektrody do kardiowersji pastą przewodzącą, włączamy pro­gram SYNC (synchronizacja) i ładujemy kondensator do żądanego poziomu. Strzałka na skali kardiowertera wskazuje energię, jaką uzyskamy podczas roz­ładowania. Po uśpieniu pacjenta przykładamy elektrody do jego obnażonej klatki piersiowej (jak przy defibrylacji zewnętrznej, p. str. 149), polecamy oso­bom asystującym nie dotykać chorego ani połączonych z nim przewodników i — po sprawdzeniu prawidłowego ustawienia obrazu ekg ■— uruchamiamy kardiowersję właściwą przyciskiem („countershock" — nr 6 na ryc. III-3). Rozładowanie kondensatora następuje w chwilę potem, gdy pierwszy zała­mek R osiągnie „poziom wyzwalający", oznaczony na ekranie elektrokardio­skopu. Kardiowersja automatycznie wyłącza na krótką chwilę zapis elektro­kardiograficzny. Gdy obraz ekg ponownie pojawi się na ekranie elektrokardio­skopu, odczytujemy aktualny rytm chorego. Jeśli pierwszy bodziec nie przy­wrócił rytmu zatokowego, zabieg należy powtórzyć, używając większej energii bodźca. Do kardiowersji używa się zwykle energii w zakresie od 100 do 400 wat.s. W naszym materiale energia 100 wat.s była rzadko skuteczna. W związku z tym zaczynamy zwykle od 200 wat. s, zwiększając w razie nieskuteczności energię bodźca do 300 wat.s. Jeśli dwukrotne stosowanie energii 300 wat.s nie przywróciło rytmu zatokowego, dalsze zwiększanie energii bodźca lub je­go powtarzanie ma niewielkie szanse powodzenia i wydaje się uzasadnione tylko w przypadkach, w których wskazania do przywrócenia rytmu zatoko­wego kardiowersja mają charakter życiowy. Powikłania po kardiowersji. U większości chorych, u których kardiowersja przywróciła rytm zatokowy, obserwuje się bezpośrednio po zabiegu lub w cią­gu pierwszych godzin przelotne zaburzenia rytmu, zwykle łagodne i nie wyma­gające osobnego leczenia (18, 69, 76, 90). Do najczęściej spotykanych należą ekstrasystolia przedsionkowa i przelotne tachyarytmie przedsionkowe. Groźne arytmie komorowe są powikłaniem rzadkim po kardiowersji (99, 117). Przy­czyną ich może być błąd techniczny polegający na wadliwej synchronizacji bodźca elektrycznego lub przypadkowym wyzwoleniu go przez szczyt zalam-ka T. Migotanie komór wymaga natychmiastowej defibrylacji. V/ razie wystą­pienia częstoskurczu komorowego lub gromadnej ekstrasystolii komorowej zwykłe skuteczne jest dożylne podanie ksylokainy. W sporadycznych przypad­kach kardiowersja nie przywraca rytmu zatokowego, lecz powoduje napad częstoskurczu przedsionkowego lub trzepotania przedsionków. Napady takie można opanować bądź ponowną kardiowersja, bądź farmakologicznie. U niektórych pacjentów po kardiowersji pojawiają się przelotne zaburze­nia oddechu, zależne prawdopodobnie od działania środka znieczulającego U wszystkich naszych chorych postępowaniem wystarczającym okazało się w takich przypadkach przejściowe wspieranie oddechu przez maskę twarzową za pomocą aparatu AMBU. Hipoksja serca spowodowana przejściowym zabu­rzeniem wentylacji może sprzyjać powikłaniom arytmicznym po kardiowersji. Jedyny obserwowany w naszym materiale przypadek gromadnej ekstrasystolii komorowej po kardiowersji miał prawdopodobnie taką patogenezę. Kardiowersja w przewlekłym migotaniu przedsionków. Możność łatwego i bezpiecznego przywrócenia rytmu zatokowego za pomocą kardiowersji zachę- ciła do szerokiego stosowania tej metody u chorych z przewlekłym migotaniem przedsionków o różnej etiologii. Niestety po okresie wstępnego entuzjazmu dość szybko okazało się, że u wielu chorych tej grupy dłuższe utrzymanie rytmu zatokowego przywróconego kardiowersja jest trudne, a często niemożliwe, mi­mo stałego podawania podtrzymującej dawki leków przeciwarytmicznych. Do­tychczasowe nasze doświadczenie w tej sprawie wyłoniło następujące orienta­cyjne zasady postępowania. Spore szanse utrzymania rytmu zatokowego istnieją w przypadkach, w któ­rych migotanie przedsionków utrzymuje się po skutecznej korekcji operacyj­nej wady serca lub po wyleczeniu nadczynności tarczycy. U chorych tej kate­gorii należy bezwzględnie podjąć przynajmniej jedną próbę umiarowienia i utrzymania rytmu zatokowego. W wadach niedostępnych korekcji operacyj­nej lub nie zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego utrzymanie przywró­conego rytmu zatokowego ma mniejsze szanse, może jednak okazać się warte próby, przynajmniej jednorazowej, zwłaszcza jeśli dołączenie się migotania przedsionków znacznie pogorszyło sprawność fizyczną pacjenta i jeżeli nie udaje się wyraźnie poprawić tej sprawności za pomocą leczenia naparstnicą. W tzw. odosobnionym migotaniu przedsionków, to jest u chorych, którzy poza tą niemiarowością nie wykazują innych objawów choroby serca, szanse trwałego utrzymania rytmu zatokowego są — wbrew oczekiwaniu — niewiel­kie. U pacjentów takich postępowaniem lepiej opłacalnym jest zwykle leczenie naparstnicą w dawkach zapobiegających nadmiernemu przyśpieszeniu czynno­ści komór. Jeżeli po przywróceniu rytmu zatokowego następuje po pewnym czasie nawrót migotania przedsionków, o dalszym postępowaniu decyduje: czas wy­stąpienia nawrotu, tolerancja leków przeciwarytmicznych koniecznych dla utrzymania rytmu zatokowego, tolerancja migotania przedsionków i ewentual­nie obecność wtórnych powikłań. Rzadkie nawroty (po kilku, względnie kilkunastu miesiącach) i dobra tolerancja chinidyny lub hydantoinalu — stoso­wanych w celu przeciwdziałania nawrotom •— zachęcają do ponownych kardiowersji w wypadku nawrotu. Za podjęciem takiej decyzji przemawiać może także wyjątkowo zła tolerancja migotania przedsionków mimo leczenia naparstnicą lub skłonność do powikłań zatorowych. Bardzo częste nawroty oraz/lub zła tolerancja podtrzymującego leczenia przeciwarytmicznego przema­wiają za zaniechaniem prób umiarowienia i przejściem na stałe leczenie na­parstnicą. Wyniki własne. W Ośrodku naszym wykonaliśmy 530 kardiowersji, w tym 146 ze wskazań nagłych. Rytm zatokowy przywrócono w 483 przypadkach, to jest u 90%. U niektórych osób, u których kardiowersja nie przywróciła rytmu zatokowego, efekt taki uzyskano później za pomocą leczenia farmakologiczne­go. Kardiowersję ze wskazań nagłych wykonano w 24 przypadkach częstoskur­czu komorowego i w 122 przypadkach napadowych tachyarytmii pochodzenia nadkomorowego. Chorych tych zakwalifikowano do kardiowersji w trybie nag­łym, ponieważ częstoskurcz spowodował u nich co najmniej jedno z następu­jących powikłań: wstrząs lub hipotonię (RR poniżej 90 mm Hg), niewydolność krążenia, przyśpieszenie czynności komór powyżej 140/min. U 27 osób zaburzenia rytmu wymagające nagłej kardiowersji wystąpiły w przebiegu świeżego zawału serca, w pozostałych przypadkach miały inną etiologię. 85% przypadków kardiowersji podjętych ze wskazań nagłych za­kończyło się przywróceniem rytmu zatokowego. W części przypadków opor- nych na kardiowersja rytm zatokowy przywrócono za pomocą leków przeciw­arytmicznych. W kilku przypadkach napad częstoskurczu, z reguły stanowią­cy schyłkowe powikłanie ciężkiego zawału serca, okazał się oporny na wszy­stkie sposoby leczenia i zakończył się zgonem pacjenta. W materiale naszym mieliśmy 2 przypadki potencjalnie niebezpiecznych powikłań, oba zakończone pomyślnie. W 1 przypadku bezpośrednio po kardio­wersji wystąpiła gromadna, wielokształtna ekstrasystolia komorowa, którą o-panowano podaniem amidu prokainy. U 1 pacjenta (z ciężkim uszkodzeniem m. sercowego) bezpośrednio po kardiowersji wykonanej z powodu migotania przedsionków nastąpiło zatrzymanie krążenia z powodu rozprzężenia elektro­mechanicznego (przy zachowanym rytmie zatokowym w zapisie ekg). Powi­kłanie opanowano dożylnym podaniem glukagonu, bez trwałych następstw. U sporej liczby chorych bezpośrednio po kardiowersji lub w ciągu pierwszych godzin po zabiegu obserwowano przelotne arytmie pochodzenia nadkomoro-wego, nie wywierające wpływu na stan pacjenta i ustępujące bez leczenia.