LECZENIE DIALIZĄ
Jeżeli leczenie zachowawcze nie wystarcza, aby bezpiecznie przeprowadzić chorego przez okres oligoanurii, to konieczne staje się okresowe usuwanie substancji toksycznych z krwi drogą pozanerkową za pomocą dializy. Metoda ta wykorzystuje zjawisko przenikania substancji drobnocząstećzkowych przez błonę półprzepuszczalną, pod działaniem gradientu stężeń po obu stronach błony. W hemodializatorach (tzw. sztuczna nerka) dializa odbywa się przez błonę celofanową, oddzielającą krew chorego od wodnego roztworu elektrolitów o składzie zbliżonym do prawidłowego osocza. Mocznik, potas, kreatynina pod działaniem gradientu stężeń przenikają z krwi chorego do płynu dializacyjnego, jony dwuwęglanowe wędrują w kierunku przeciwnym, uzupełniając niedobór we krwi chorego. Zmieniając skład płynu dializacyjnego można wpływać na szybkość i kierunek przenikania substancji podlegających dializie. Proces hemodializy może być wykorzystany do równoczesnego usunięcia z organizmu nadmiaru wody. W celu odwodnienia chorego
w sztucznej nerce wykorzystuje się zjawisko ultrafiltracji, tj. przechodzenia wody przez błonę półprzepuszczalną pod działaniem gradientu ciśnienia hydrostatycznego. Zmieniając gradient ciśnienia po obu stronach błony można regulować szybkość ultrafiltracji.
Wydajność dializatora zależy od: powierzchni wymiany pomiędzy krwią i płynem dializacyjnym, jakości błony półprzepuszczalnej, oporu wewnętrznego aparatu i związanej z tym szybkości uzyskanego przepływu krwi. Miarą wydajności sztucznej nerki jest współczynnik oczyszczania krwi z mocznika. Wyraża on ilość krwi, jaka w jednostce czasu oczyszcza się od zawartego w niej mocznika. Współczynnik oczyszczania krwi z mocznika w sztucznej nerce można obliczyć według wzoru:
(A —V) - a
Klirens U = ,
A
gdzie: A i V oznaczają odpowiednio stężenie mocznika we krwi dopływającej do hemodializatora (A) i odpływającej zeń (V), a — przepływ krwi przez hemodializator w ml/min.
Współczynnik oczyszczania krwi z mocznika wzrasta przy zwiększeniu przepływu krwi przez dializator i spada w miarę spadku stężenia mocznika we krwi oraz jego wzrostu w płynie dializacyjnym.
Dla przypadków ostrej niewydolności nerek nadają się lepiej dializatory zwojowe z uwagi na ich wysoką wydajność, wyrażającą się wartościami współczynnika oczyszczania mocznika rzędu 150 ml/min. Przy użyciu tak wydajnych dializatorów czas trwania dializy wynosi 5—6 godzin. W leczeniu przewlekłej niewydolności nerek lepiej jest posługiwać się dializatorami płytowymi, które umożliwiają łagodniejsze wyrównanie zaburzeń składu środowiska wewnętrznego. Współczynnik oczyszczania mocznika wynosi tu 100 ml/ /min.
Oprócz wydajności hemodializatora parametrami istotnymi z punktu widzenia praktycznego wykorzystania tych aparatów są: objętość krwi lub płynu krwiozastępczego, konieczna do wypełnienia dializatora oraz maksymalna dostępna szybkość ultrafiltracji.
Postęp w technice dializacyjnej prowadzi poprzez miniaturyzację aparatury, dializatory jednorazowego użytku oraz automatyczne monitorowanie przebiegu dializy do zmniejszenia częstości powikłań zabiegu, mniejszego zużycia krwi, mniejszego nakładu pracy pielęgniarki w przygotowaniu i prowadzeniu zabiegu. Automatyzacja dializy pozwala na równoczesne leczenie Większej liczby chorych dotkniętych niewydolnością nerek.
Istotnym postępem jest stosowanie wkładów dializacyjnych jednorazowego użytku oraz wprowadzenie czujników monitorujących przebieg dializy. Przykładem takiego urządzenia jest aparat firmy Gambro, AK 3-a (ryc. XII-1). Wydajność tego dializatora, mierzona wartością klirensu mocznika i kreatyniny, wynosi według naszych oznaczeń 120 ml/min dla mocznika i 90 ml/min dla kreatyniny przy przepływie krwi 200 ml/min i minimalnym gradiencie ciśnienia na błonę dializacyjną (kuprofan o średnicy porów 17 mikronów)*
Podczas prowadzenia hemodializy zachodzi konieczność podawania heparyny dla zapobieżenia krzepnięciu krwi podczas jej przepływu poza ustrojem. Heparynę można podawać metodą przerywaną, co kilka godzin, zależnie od czasu krzepnięcia krwi chorego, lub w postaci stałej infuzji. U chorych zagrożonych krwawieniem istnieje możliwość heparynizacji lokalnej (podanie
Ryc. XII-1. Dializator Gambro-Lundia oraz monitor AK 3-a do automatycznego nadzorowania dializy (firma „Gambro-Lundia").
heparyny do krążenia pozaustroj owego i odpowiedniej dawki siarczanu protaminy do krwi powracającej do żyły chorego). W ośrodku naszym stosuje-, my stałe podawanie heparyny przez pompę mikroinfuzyjną w dawce minimalnej warunkującej należyty przepływ krwi w krążeniu pozaustroj owym. Dializę prowadzimy za pomocą wydajnego dializatora (np. dializatora Gambro) codziennie, wstrzykując w razie krwawienia siarczan protaminy dożylnie w dawce 100 mg dopiero po zakończeniu dializy.
Hemodializa umożliwia szybkie usunięcie z krwi niektórych substancji trujących zewnątrzpochodnych i w związku z tym znajduje zastosowanie w leczeniu niektórych bardzo ciężkich zatruć. Problem ten przedstawiono w rozdz. XIII.
Metodą łatwiej dostępną od hemodializy jest dializa otrzewnej. Metoda ta, polegająca na długotrwałym płukaniu otrzewnej wodnym roztworem elektrolitów z dodatkiem glukozy, wykorzystuje otrzewną chorego jako błonę półprzepuszczalną, przez którą odbywa się dializa. Przy technice standardowej (p. niżej) wydajność dializy otrzewnej jest czterokrotnie mniejsza ofl wydajności przeciętnego hemodializatora. Uzyskanie pożądanego spadku poziomu mocznika we krwi wymaga zatem prowadzenia zabiegu przez czas dłuższy. Niski współczynnik oczyszczania mocznika uzyskiwany w dializie otrzewnej
Ryc. XII-2. Cofanie się zaburzeń rytmu serca spowodowanych hiperpotasemią w trakcie dializy otrzewnej.
sprawia, że metoda ta nie nadaje się do dłuższego leczenia chorych, u których ostra niewydolność nerek przebiega z bardzo nasilonym katabolizmem (dobowy przyrost mocznika we krwi powyżej 60 mg%). Dializa otrzewnej stanowi skuteczny sposób obniżenia poziomu potasu w surowicy i może wyprowadzić chorego z nasilonym katabolizmem z doraźnego zagrożenia hiperpotasemią, umożliwiając jego transport do ośrodka rozporządzającego hemodializą.
Rycina XII-2 przedstawia ustąpienie ciężkich zmian elektrokardiograficznych spowodowanych hiperpotasemią po 6 godzinach dializy otrzewnej.
Dializa otrzewnej może być użyta do usunięcia z ustroju nadmiaru wody. Odwodnienie uzyskuje się dializując chorego płynem hiperosmolarnym do osocza. Wytworzony w ten sposób gradient osmotyczny pomiędzy krwią kapilarną i otrzewną powoduje wędrówkę wody ze krwi do otrzewnej — opróżniając otrzewną odzyskujemy więcej płynu niż wprowadzono.
Rycina XII-3 przedstawia ustąpienie obrzęku płuc po 10 godzinach dializy
Ryc. XII-3. Cofanie się obrzęku płuc pod wpływem dializy otrzewnej w przeDiegu ostrej niewydolności nerek, a — przed dializą, b — w trakcie dializy.
Tabela XII-8
Wskazania do dializy w ostrej niewydolności nerek
Biochemiczne
Kliniczne
P. potasu we krwi >. 7,0 mEq/l P. mocznika we krwi >
> 300,0 mg% P. dwuwęglanów we krwi <
< 13,0 mM/1 .
zaburzenia rytmu serca (hiperpotasemią) obrzęk płuc (ostre przewodnienie) śpiączka
oddech kwasiczy (kwasica metaboliczna) powikłania bakteryjne ostrej mocznicy brak poprawy po leczeniu zachowawczym
otrzewnej płynem o csmolarności 436,0 mCsm/kg wody.
Decyzja o konieczności zastosowania dializy u chorego z ostrą niewydolnością nerek opiera sią na ocenie stanu klinicznego i wskaźnikach biochemicznych.
Wskazania do dializy, kliniczne i biochemiczne, zestawiono w tab. XH-8. Obecność wskazań klinicznych wystarcza dla podjęcia decyzji o konieczności dializy, nawet jeśli wskaźniki biochemiczne nie osiągnęły jeszcze wartości krytycznych. Nagłość zabiegu zależy od charakteru wskazań i dynamiki przebiegu klinicznego. Wskazaniem do dializy natychmiastowej jest hiperpotasemią (zwłaszcza jeśli towarzyszą jej niepokojące objawy kliniczne) i obrzęk płuc. W przypadkach, w których głównym wskazaniem do dializy jest hipe-razotemia i kwasica, sytuacja jest mniej nagląca.
Ustalając wskazania do dializy trzeba brać. pod uwagę nie tylko aktualny stan chorego, ale również przypuszczalną dynamikę choroby. ChoTzy, u których przyczyna ostrej niewydolności nerek lub jej powikłania dodatkowo obciążają rokowanie (ciężkie urazy, rozległe oparzenia, ciężka infekcja), powinni być dializowani wcześnie i często. Właściwą i często jedynie skuteczną metodą leczenia takich chorych jest hemodializa pozaustrojowa. Chorzy z miernie nasilonym katabolizmem mogą być leczeni dializą otrzewnej, jeśli hemodializa jest trudno dostępna.
Chorzy, u których dobowy przyrost mocznika we krwi przekracza 100 mg%. winni być dializowani bardzo wydajnym dializatorem (11). W pourazowej niewydolności nerek dializy należy rozpocząć już w pierwszych dniach oligoanurii, przy poziomie mocznika we krwi przekraczającym 100 mg%, zwłaszcza gdy towarzyszy temu gwałtowny wzrost poziomu kreatyniny we krwi (12). Dializy należy powtarzać w razie potrzeby codziennie, tak aby poziom mocznika między dializami nie przekraczał 150 mg%.
Przeciwwskazania do hemodializy stanowią:
skaza krwotoczna lub krwawienia z miejsca niedostępnego interwencji chirurgicznej;
nadwrażliwość na heparynę;-
nietolerancja obcej krwi (to ostatnie przeciwwskazanie można ominąć używając hemodializatora o małej pojemności, który może być wypełniony płynem krwiozastępczym).
Przeciwwskazania do dializy otrzewnej stanowią:
ograniczone zapalenie otrzewnej;
świeże zranienia brzucha lub uszkodzenia narządów jamy brzusznej;
rozległe oparzenie lub ropowica powłok brzucha;
mechaniczna lub porażenna niedrożność jelit;
stan po niedawnej laparotomii (pierwsze trzy doby); —■ ciąża powyżej 4 miesięcy.
Rozlane zapalenie otrzewnej nie stanowi bezwzględnego przeciwwskazania do dializy, jeśli zabieg ten jest konieczny ze wskazań życiowych. Opisano cofanie się objawów rozlanego zapalenia otrzewnej po appendektomii, pod wpływem dializy otrzewnej płynem o wysokim pH z dodatkiem odpowiednich antybiotyków (2, 9).
W sytuacjach, gdy hemodializa jest trudno osiągalna, doraźne zagrożenie życia może zmusić do prowadzenia dializy otrzewnej mimo istnienia przeciwwskazań do tego zabiegu. W latach 1965—1969, gdy nie rozporządzaliśmy na miejscu możliwością hemodializy, trzykrotnie (na ogólną liczbę 500 dializ otrzewnej) dializowaliśmy z dobrym wynikiem chorych przed upływem trzeciej doby po laparotomii (najwcześniej w 20 godzin po laparotomii). W tymże okresie czasu dializowaliśmy z dobrym wynikiem chorą z rozległym oparzeniem powłok brzucha. Dializowaliśmy także bez powikłań z dobrym wynikiem chorego z hemofilią A w okresie skazy krwotocznej (pod osłoną osocza przeciwhemof iłowego).
Prowadzenie dializy otrzewnej utrudniają, a nieraz uniemożliwiają rozległe zrosty pooperacyjne, zmniejszające pojemność wolnej jamy otrzewnej. Dializa otrzewnej jest niewskazana u chorych ze znacznym upośledzeniem wentylacji, ponieważ długotrwałe uniesienie przepony podczas zabiegu sprzyja u takich chorych powstaniu niedodmy i wtórnych powikłań infekcyjnych płuc.
Rycina XII-4 przedstawia wyniki biochemiczne dializy otrzewnej wykonanej techniką standardową (wartości średnie z pierwszych 200 dializ wykonanych w naszym ośrodku). Płyn wymieniano w otrzewnej z szybkością 2,0 litry na godzinę. 24-godzinna dializa prowadzona tą techniką obniżała poziom mocznika we krwi średnio o 50% wartości wyjściowej, a poziom kreatyniny średnio o 30% wartości wyjściowej. Stężenie potasu i dwuwęglanów uległo
normalizacji we wszystkich przypadkach, w których poziom wyjściowy tych wskaźników był nieprawidłowy. Najszybszy był spadek poziomu potasu w surowicy (normalizacja poziomu zwykle po 4—5 wymianach), najwolniejszy spadek kreatyniny.
W następnych latach zmodyfikowaliśmy technikę zabiegu, starając się zwiększyć jego wydajność. Wymieniając płyn w otrzewnej z szybkością 3,0— —-3,5 1 na godzinę i podając ogółem 1,0 litr na kg wagi ciała, uzyskujemy wyniki podobne jak na rycinie w ciągu 16—20 godz. Dalsze usprawnienia dializy otrzewnej, polegające na zastosowaniu ciągłego przepływu przez otrzewną, pozwoliły w niektórych ośrodkach zagranicznych (45) zwiększyć wydajność dializy otrzewnej do wartości równej połowie wydajności przeciętnego hemodializatora.
Wczesne leczenie dializami znacznie zmniejszyło śmiertelność z powodu ostrej niewydolności nerek, jest to jednak nadal powikłanie groźne.
Śmiertelność z powodu ostrej pourazowej niewydolności nerek wynosiła w Wietnamie, mimo zastosowania metod dializacyjnych, 63—67% (29). Czynnikami obciążającymi rokowanie są: wiek, ciężki uraz, posocznica, wystąpienie krwawienia z przewodu pokarmowego. Rokowanie u chorego z ostrą niewydolnością nerek zależy od przyczyny, która spowodowała to powikłanie. Rokowanie jest poważne w ostrej niewydolności nerek po urazach, zmiażdżeniu tkanek, po wstrząsie krwotocznym lub bakteriemicznym, w ostrym zapaleniu trzustki, po zabiegach operacyjnych na dużych naczyniach.
Szczególnie niepomyślnie rokują przypadki, w których oprócz ostrej niewydolności nerek istnieją inne ciężkie zaburzenia funkcji narządów wewnętrznych (długotrwała porażenna niedrożność jelit, ciężka niewydolność wątroby). W niektórych postaciach ostrej niewydolności nerek rokowanie zależy również od okoliczności powstania tego powikłania. Tak na przykład w powikłaniach poprzetoczeniowych powstałych podczas zabiegu operacyjnego śmiertelność wynosi 46%, podczas gdy te same powikłania powstałe bez związku z operacją tylko wyjątkowo kończą się zgonem (25).
Odlegle rokowanie dla tych, którzy przebyli ostrą martwicę cewkową jest na ogół dobre (26). W ciągu 10 lat obserwacji po przebyciu ostrej martwicy cewkowej nie stwierdzano postępującego upośledzenia wydolności nerek, mimo iż 37% obserwowanych chorych miało trwałe upośledzenie filtracji kłębkowej, a 47% — trwałe upośledzenie zdolności zagęszczania moczii