A A A

LECZENIE DIALIZĄ

Jeżeli leczenie zachowawcze nie wystarcza, aby bezpiecznie przeprowadzić chorego przez okres oligoanurii, to konieczne staje się okresowe usuwanie substancji toksycznych z krwi drogą pozanerkową za pomocą dializy. Meto­da ta wykorzystuje zjawisko przenikania substancji drobnocząstećzkowych przez błonę półprzepuszczalną, pod działaniem gradientu stężeń po obu stro­nach błony. W hemodializatorach (tzw. sztuczna nerka) dializa odbywa się przez błonę celofanową, oddzielającą krew chorego od wodnego roztworu elektrolitów o składzie zbliżonym do prawidłowego osocza. Mocznik, potas, kreatynina pod działaniem gradientu stężeń przenikają z krwi chorego do płynu dializacyjnego, jony dwuwęglanowe wędrują w kierunku przeciwnym, uzupełniając niedobór we krwi chorego. Zmieniając skład płynu dializacyj­nego można wpływać na szybkość i kierunek przenikania substancji podle­gających dializie. Proces hemodializy może być wykorzystany do równocze­snego usunięcia z organizmu nadmiaru wody. W celu odwodnienia chorego w sztucznej nerce wykorzystuje się zjawisko ultrafiltracji, tj. przechodzenia wody przez błonę półprzepuszczalną pod działaniem gradientu ciśnienia hy­drostatycznego. Zmieniając gradient ciśnienia po obu stronach błony można regulować szybkość ultrafiltracji. Wydajność dializatora zależy od: powierzchni wymiany pomiędzy krwią i płynem dializacyjnym, jakości błony półprzepuszczalnej, oporu wewnętrz­nego aparatu i związanej z tym szybkości uzyskanego przepływu krwi. Mia­rą wydajności sztucznej nerki jest współczynnik oczyszczania krwi z mocz­nika. Wyraża on ilość krwi, jaka w jednostce czasu oczyszcza się od zawar­tego w niej mocznika. Współczynnik oczyszczania krwi z mocznika w sztucz­nej nerce można obliczyć według wzoru: (A —V) - a Klirens U = , A gdzie: A i V oznaczają odpowiednio stężenie mocznika we krwi dopływa­jącej do hemodializatora (A) i odpływającej zeń (V), a — przepływ krwi przez hemodializator w ml/min. Współczynnik oczyszczania krwi z mocznika wzrasta przy zwiększeniu przepływu krwi przez dializator i spada w miarę spadku stężenia mocznika we krwi oraz jego wzrostu w płynie dializacyjnym. Dla przypadków ostrej niewydolności nerek nadają się lepiej dializatory zwojowe z uwagi na ich wysoką wydajność, wyrażającą się wartościami współczynnika oczyszczania mocznika rzędu 150 ml/min. Przy użyciu tak wy­dajnych dializatorów czas trwania dializy wynosi 5—6 godzin. W leczeniu przewlekłej niewydolności nerek lepiej jest posługiwać się dializatorami pły­towymi, które umożliwiają łagodniejsze wyrównanie zaburzeń składu środo­wiska wewnętrznego. Współczynnik oczyszczania mocznika wynosi tu 100 ml/ /min. Oprócz wydajności hemodializatora parametrami istotnymi z punktu wi­dzenia praktycznego wykorzystania tych aparatów są: objętość krwi lub pły­nu krwiozastępczego, konieczna do wypełnienia dializatora oraz maksymalna dostępna szybkość ultrafiltracji. Postęp w technice dializacyjnej prowadzi poprzez miniaturyzację apara­tury, dializatory jednorazowego użytku oraz automatyczne monitorowanie przebiegu dializy do zmniejszenia częstości powikłań zabiegu, mniejszego zużycia krwi, mniejszego nakładu pracy pielęgniarki w przygotowaniu i pro­wadzeniu zabiegu. Automatyzacja dializy pozwala na równoczesne leczenie Większej liczby chorych dotkniętych niewydolnością nerek. Istotnym postępem jest stosowanie wkładów dializacyjnych jednorazowe­go użytku oraz wprowadzenie czujników monitorujących przebieg dializy. Przykładem takiego urządzenia jest aparat firmy Gambro, AK 3-a (ryc. XII-1). Wydajność tego dializatora, mierzona wartością klirensu mocznika i kreaty­niny, wynosi według naszych oznaczeń 120 ml/min dla mocznika i 90 ml/min dla kreatyniny przy przepływie krwi 200 ml/min i minimalnym gradiencie ciśnienia na błonę dializacyjną (kuprofan o średnicy porów 17 mikronów)* Podczas prowadzenia hemodializy zachodzi konieczność podawania hepa­ryny dla zapobieżenia krzepnięciu krwi podczas jej przepływu poza ustrojem. Heparynę można podawać metodą przerywaną, co kilka godzin, zależnie od czasu krzepnięcia krwi chorego, lub w postaci stałej infuzji. U chorych za­grożonych krwawieniem istnieje możliwość heparynizacji lokalnej (podanie Ryc. XII-1. Dializator Gambro-Lundia oraz monitor AK 3-a do automatycznego nadzo­rowania dializy (firma „Gambro-Lundia"). heparyny do krążenia pozaustroj owego i odpowiedniej dawki siarczanu pro­taminy do krwi powracającej do żyły chorego). W ośrodku naszym stosuje-, my stałe podawanie heparyny przez pompę mikroinfuzyjną w dawce mini­malnej warunkującej należyty przepływ krwi w krążeniu pozaustroj owym. Dializę prowadzimy za pomocą wydajnego dializatora (np. dializatora Gam­bro) codziennie, wstrzykując w razie krwawienia siarczan protaminy dożyl­nie w dawce 100 mg dopiero po zakończeniu dializy. Hemodializa umożliwia szybkie usunięcie z krwi niektórych substancji trujących zewnątrzpochodnych i w związku z tym znajduje zastosowanie w leczeniu niektórych bardzo ciężkich zatruć. Problem ten przedstawiono w rozdz. XIII. Metodą łatwiej dostępną od hemodializy jest dializa otrzewnej. Metoda ta, polegająca na długotrwałym płukaniu otrzewnej wodnym roztworem elektro­litów z dodatkiem glukozy, wykorzystuje otrzewną chorego jako błonę pół­przepuszczalną, przez którą odbywa się dializa. Przy technice standardowej (p. niżej) wydajność dializy otrzewnej jest czterokrotnie mniejsza ofl wydaj­ności przeciętnego hemodializatora. Uzyskanie pożądanego spadku poziomu mocznika we krwi wymaga zatem prowadzenia zabiegu przez czas dłuższy. Niski współczynnik oczyszczania mocznika uzyskiwany w dializie otrzewnej Ryc. XII-2. Cofanie się zaburzeń rytmu serca spowodowanych hiperpotasemią w trak­cie dializy otrzewnej. sprawia, że metoda ta nie nadaje się do dłuższego leczenia chorych, u których ostra niewydolność nerek przebiega z bardzo nasilonym katabolizmem (dobo­wy przyrost mocznika we krwi powyżej 60 mg%). Dializa otrzewnej stanowi skuteczny sposób obniżenia poziomu potasu w surowicy i może wyprowadzić chorego z nasilonym katabolizmem z doraźnego zagrożenia hiperpotasemią, umożliwiając jego transport do ośrodka rozporządzającego hemodializą. Rycina XII-2 przedstawia ustąpienie ciężkich zmian elektrokardiograficz­nych spowodowanych hiperpotasemią po 6 godzinach dializy otrzewnej. Dializa otrzewnej może być użyta do usunięcia z ustroju nadmiaru wody. Odwodnienie uzyskuje się dializując chorego płynem hiperosmolarnym do osocza. Wytworzony w ten sposób gradient osmotyczny pomiędzy krwią ka­pilarną i otrzewną powoduje wędrówkę wody ze krwi do otrzewnej — opróż­niając otrzewną odzyskujemy więcej płynu niż wprowadzono. Rycina XII-3 przedstawia ustąpienie obrzęku płuc po 10 godzinach dializy Ryc. XII-3. Cofanie się obrzęku płuc pod wpływem dializy otrzewnej w przeDiegu ostrej niewydolności nerek, a — przed dializą, b — w trakcie dializy. Tabela XII-8 Wskazania do dializy w ostrej niewydolności nerek Biochemiczne Kliniczne P. potasu we krwi >. 7,0 mEq/l P. mocznika we krwi > > 300,0 mg% P. dwuwęglanów we krwi < < 13,0 mM/1 . zaburzenia rytmu serca (hiperpotasemią) obrzęk płuc (ostre przewodnienie) śpiączka oddech kwasiczy (kwasica metaboliczna) powikłania bakteryjne ostrej mocznicy brak poprawy po leczeniu zachowawczym otrzewnej płynem o csmolarności 436,0 mCsm/kg wody. Decyzja o konieczności zastosowania dializy u chorego z ostrą niewydol­nością nerek opiera sią na ocenie stanu klinicznego i wskaźnikach bioche­micznych. Wskazania do dializy, kliniczne i biochemiczne, zestawiono w tab. XH-8. Obecność wskazań klinicznych wystarcza dla podjęcia decyzji o konieczności dializy, nawet jeśli wskaźniki biochemiczne nie osiągnęły jeszcze wartości krytycznych. Nagłość zabiegu zależy od charakteru wskazań i dynamiki prze­biegu klinicznego. Wskazaniem do dializy natychmiastowej jest hiperpotase­mią (zwłaszcza jeśli towarzyszą jej niepokojące objawy kliniczne) i obrzęk płuc. W przypadkach, w których głównym wskazaniem do dializy jest hipe-razotemia i kwasica, sytuacja jest mniej nagląca. Ustalając wskazania do dializy trzeba brać. pod uwagę nie tylko aktualny stan chorego, ale również przypuszczalną dynamikę choroby. ChoTzy, u któ­rych przyczyna ostrej niewydolności nerek lub jej powikłania dodatkowo ob­ciążają rokowanie (ciężkie urazy, rozległe oparzenia, ciężka infekcja), powin­ni być dializowani wcześnie i często. Właściwą i często jedynie skuteczną metodą leczenia takich chorych jest hemodializa pozaustrojowa. Chorzy z miernie nasilonym katabolizmem mogą być leczeni dializą otrzewnej, jeśli hemodializa jest trudno dostępna. Chorzy, u których dobowy przyrost mocznika we krwi przekracza 100 mg%. winni być dializowani bardzo wydajnym dializatorem (11). W pourazowej niewydolności nerek dializy należy rozpocząć już w pierwszych dniach oli­goanurii, przy poziomie mocznika we krwi przekraczającym 100 mg%, zwłasz­cza gdy towarzyszy temu gwałtowny wzrost poziomu kreatyniny we krwi (12). Dializy należy powtarzać w razie potrzeby codziennie, tak aby poziom mocz­nika między dializami nie przekraczał 150 mg%. Przeciwwskazania do hemodializy stanowią: skaza krwotoczna lub krwawienia z miejsca niedostępnego interwencji chirurgicznej; nadwrażliwość na heparynę;- nietolerancja obcej krwi (to ostatnie przeciwwskazanie można ominąć używając hemodializatora o małej pojemności, który może być wypełniony płynem krwiozastępczym). Przeciwwskazania do dializy otrzewnej stanowią: ograniczone zapalenie otrzewnej; świeże zranienia brzucha lub uszkodzenia narządów jamy brzusznej; rozległe oparzenie lub ropowica powłok brzucha; mechaniczna lub porażenna niedrożność jelit; stan po niedawnej laparotomii (pierwsze trzy doby); —■ ciąża powyżej 4 miesięcy. Rozlane zapalenie otrzewnej nie stanowi bezwzględnego przeciwwskaza­nia do dializy, jeśli zabieg ten jest konieczny ze wskazań życiowych. Opi­sano cofanie się objawów rozlanego zapalenia otrzewnej po appendektomii, pod wpływem dializy otrzewnej płynem o wysokim pH z dodatkiem odpo­wiednich antybiotyków (2, 9). W sytuacjach, gdy hemodializa jest trudno osiągalna, doraźne zagrożenie życia może zmusić do prowadzenia dializy otrzewnej mimo istnienia przeciw­wskazań do tego zabiegu. W latach 1965—1969, gdy nie rozporządzaliśmy na miejscu możliwością hemodializy, trzykrotnie (na ogólną liczbę 500 dializ otrzewnej) dializowaliśmy z dobrym wynikiem chorych przed upływem trze­ciej doby po laparotomii (najwcześniej w 20 godzin po laparotomii). W tym­że okresie czasu dializowaliśmy z dobrym wynikiem chorą z rozległym opa­rzeniem powłok brzucha. Dializowaliśmy także bez powikłań z dobrym wy­nikiem chorego z hemofilią A w okresie skazy krwotocznej (pod osłoną oso­cza przeciwhemof iłowego). Prowadzenie dializy otrzewnej utrudniają, a nieraz uniemożliwiają rozle­głe zrosty pooperacyjne, zmniejszające pojemność wolnej jamy otrzewnej. Dializa otrzewnej jest niewskazana u chorych ze znacznym upośledzeniem wentylacji, ponieważ długotrwałe uniesienie przepony podczas zabiegu sprzy­ja u takich chorych powstaniu niedodmy i wtórnych powikłań infekcyjnych płuc. Rycina XII-4 przedstawia wyniki biochemiczne dializy otrzewnej wyko­nanej techniką standardową (wartości średnie z pierwszych 200 dializ wyko­nanych w naszym ośrodku). Płyn wymieniano w otrzewnej z szybkością 2,0 litry na godzinę. 24-godzinna dializa prowadzona tą techniką obniżała poziom mocznika we krwi średnio o 50% wartości wyjściowej, a poziom kreatyniny średnio o 30% wartości wyjściowej. Stężenie potasu i dwuwęglanów uległo normalizacji we wszystkich przypadkach, w których poziom wyjściowy tych wskaźników był nieprawidłowy. Najszybszy był spadek poziomu potasu w su­rowicy (normalizacja poziomu zwykle po 4—5 wymianach), najwolniejszy spadek kreatyniny. W następnych latach zmodyfikowaliśmy technikę zabiegu, starając się zwiększyć jego wydajność. Wymieniając płyn w otrzewnej z szybkością 3,0— —-3,5 1 na godzinę i podając ogółem 1,0 litr na kg wagi ciała, uzyskujemy wyniki podobne jak na rycinie w ciągu 16—20 godz. Dalsze usprawnienia dializy otrzewnej, polegające na zastosowaniu ciągłego przepływu przez otrzewną, pozwoliły w niektórych ośrodkach zagranicznych (45) zwiększyć wydajność dializy otrzewnej do wartości równej połowie wydajności prze­ciętnego hemodializatora. Wczesne leczenie dializami znacznie zmniejszyło śmiertelność z powodu ostrej niewydolności nerek, jest to jednak nadal powikłanie groźne. Śmiertelność z powodu ostrej pourazowej niewydolności nerek wynosiła w Wietnamie, mimo zastosowania metod dializacyjnych, 63—67% (29). Czyn­nikami obciążającymi rokowanie są: wiek, ciężki uraz, posocznica, wystąpie­nie krwawienia z przewodu pokarmowego. Rokowanie u chorego z ostrą nie­wydolnością nerek zależy od przyczyny, która spowodowała to powikłanie. Rokowanie jest poważne w ostrej niewydolności nerek po urazach, zmiażdże­niu tkanek, po wstrząsie krwotocznym lub bakteriemicznym, w ostrym zapa­leniu trzustki, po zabiegach operacyjnych na dużych naczyniach. Szczególnie niepomyślnie rokują przypadki, w których oprócz ostrej nie­wydolności nerek istnieją inne ciężkie zaburzenia funkcji narządów wewnętrz­nych (długotrwała porażenna niedrożność jelit, ciężka niewydolność wątroby). W niektórych postaciach ostrej niewydolności nerek rokowanie zależy rów­nież od okoliczności powstania tego powikłania. Tak na przykład w powikła­niach poprzetoczeniowych powstałych podczas zabiegu operacyjnego śmier­telność wynosi 46%, podczas gdy te same powikłania powstałe bez związku z operacją tylko wyjątkowo kończą się zgonem (25). Odlegle rokowanie dla tych, którzy przebyli ostrą martwicę cewkową jest na ogół dobre (26). W ciągu 10 lat obserwacji po przebyciu ostrej martwicy cewkowej nie stwierdzano postępującego upośledzenia wydolności nerek, mi­mo iż 37% obserwowanych chorych miało trwałe upośledzenie filtracji kłęb­kowej, a 47% — trwałe upośledzenie zdolności zagęszczania moczii