A A A

NAPARSTNICA

Naparstnica stanowi zarówno potencjalny czynnik wyzwalający zaburzenia rytmu, jak i środek używany do zwalczania niektórych spośród nich. Oba te aspekty omówimy kolejno. Patogeneza tachyarytmii ponaparstnicowych nie jest w pełni wyjaśniona. Zarówno dodatni wpływ inotropowy, jak i wpływ arytmiczny naparstnicy po­zostają w związku z działaniem tego leku na przesunięcie elektrolitów pomię­dzy wnętrzem komórki i jej otoczeniem (20). Ponaparstnicowe zwiększenie siły skurczu jest związane ze zwiększeniem stężenia wapnia w cytoplazmie włókien mięśnia serca, natomiast skłonność do zaburzeń rytmu związana jest z utratą potasu z wnętrza tych włókien (78). Wykazano, że potas znosi arytmiczny ■wpływ naparstnicy nie zmniejszając jej działania inotropowego (119). Mecha­nizm tłumienia przez potas ekstrasystolii po naparstnicy nie jest wytłumaczony, wiadomo jednak, że jon potasowy znosi automatyzm ośrodków ektopowych — hamując spontaniczny wzrost diastolicznego potencjału spoczynkowego, powo­dowany przez glikozydy naparstnicy (38). Ponaparstnicowe zaburzenia przewo­dzenia nie są zależne od utraty potasu z wnętrza komórek i mogą nasilać się po podaniu potasu (38). Niski poziom potasu w surowicy sprzyja wystąpieniu .arytmii spowodowanych działaniem naparstnicy. Arytmie te mogą jednak wy­stąpić także przy prawidłowym poziomie potasu w surowicy, zwłaszcza u cho­rych z niewydolnością oddechową i kwasicą, która pogłębia niedobór potasu wewnątrzkomórkowego. Przedawkowanie naparstnicy zwiększa niebezpieczeństwo powikłań aryt­micznych, powikłania te mogą jednak wystąpić już po dawkach niewielkich, przed osiągnięciem pełnego działania inotropowego. Dotyczy to zwłaszcza cho­rych z ciężkim uszkodzeniem serca. Naparstnica może spowodować bardzo różnorodne zaburzenia rytmu. Naj­częstszym i powszechnie znanym jest ekstrasystolia komorowa..Mniej spopula­ryzowany i stwarzający czasami trudności diagnostyczne jest częstoskurcz przedsionkowy z blokiem przedsionkowo-komorowym. Następujące cechy ekg pomagają odróżnić tę niemiarowość od częstoskur­czu przedsionkowego o innej etiologii: umiarkowana częstość przedsionków (zwykle poniżej 200/min), zmienność stopnia bloku przedsionkowo-komorowego; uchwycenie tego •objawu wymaga zapisu ekg na długiej taśmie z odprowadzenia dającego naj-wyraźniejsze załamki P. Częstoskurcz przedsionkowy ze zmiennym blokiem przedsionkowo-komo­rowym może powstać z przyczyn innych niż toksyczne działanie naparstnicy. Według Łowna (71) naparstnica odpowiedzialna jest jednak za to zaburzenie rytmu w ok. 70% przypadków. Wyrazem toksycznego wpływu naparstnicy może być napad migotania przedsionków. U chorych z przewlekłym migotaniem przedsionków objawem toksycznego działania naparstnicy bywa przyśpieszenie i umiarowienie czyn­ności komór przy trwającym migotaniu. Miarowa czynność komór zależna od toksycznego wpływu naparstnicy może występować tylko okresowo na prze­mian z odcinkami czynności niemiarowej. Rzadkim i bardzo groźnym zaburzeniem rytmu w wyniku toksycznego dzia­łania naparstnicy jest częstoskurcz komorowy. Naparstnica często ujawnia utajone zaburzenia przewodzenia przedsion-kowo-komorowego i zatokowo-przedsionkowego lub nasila stopień tych za­burzeń. U osób bez uprzednich zaburzeń przewodzenia odosobniony ponaparst-nicowy blok przedsionkowo-komorowy jest powikłaniem rzadkim, zwykle wskazującym na znaczne przedawkowanie leku. Tachyarytmie ponaparstnicowe stwarzają wskazania do natychmiastowego odstawienia leku i wyrównania niedoboru potasu, jeśli taki istnieje. Podanie potasu wskazane jest również wówczas, gdy poziom tego jonu w surowicy jest prawidłowy. Jeżeli stan ogólny na to pozwala, podaje się potas doustnie w daw­ce jednorazowej 2,0—4,0 g (40—60 mEq). Działanie tej dawki występuje za­zwyczaj w ok. !/2 godziny od chwili podania; jeżeli po upływie tego czasu nie uzyska się poprawy, dalsze podawanie potasu jest niewskazane. Gdy doustne podanie potasu nie jest możliwe, podaje się go dożylnie, wymaga to jednak ostrożności, ponieważ naparstnica blokuje wnikanie potasu do komórki, wo­bec czego po podaniu potasu szybko wzrasta jego poziom w surowicy. W za­truciu naparstnicą potas podaje się dożylnie w ilości 2,0 g w 500 ml 5% glu­kozy w wolnym wlewie kroplowym. Potasu nie należy stosować w odosobnionym ponaparstnicowym bloku przedsionkowo-komorowym, a także w arytmiach złożonych, w których kli­nicznie dominują zaburzenia przewodzenia. W przypadkach, w których opanowanie tachyarytmii ponaparstnicowej wymaga użycia leków przeciwarytmicznych, za lek z wyboru uważana jest dwufenylhydantoina, ponieważ lek ten nie działa depresyjnie na przewodzenie przedsionkowo-komorowe ani śródkomorowe (54). Dwufenylhydantoina może być stosowana w tachyarytmiach ponaparstnicowych z współistniejącym blo­kiem przedsionkowo-komorowym I i II st. Przeciwwskazaniem do jej podania jest blok przedsionkowo-komorowy III st. — z uwagi na depresyjny wpływ na automatyzm i obawę wystąpienia asystolii. Skuteczna dożylna dawka dwufenylhydantoiny w ponaparstnicowych za­burzeniach rytmu wynosi 100—250 mg (10). Sposób podawania p. str. 75. Po uzyskaniu kontroli zaburzenia rytmu podaje się doustnie dawkę podtrzymującą 300—400 mg dziennie przez okres 2—3 dni. U chorych z współistniejącą hipo-potasemią należy równocześnie wyrównać niedobór potasu. Przetwory naparstnicy znajdują zastosowanie w leczeniu i zapobieganiu niektórych zaburzeń rytmu serca. Najczęstszym wskazaniem do leczenia naparstnicą jest migotanie przed­sionków, przewlekłe lub napadowe, przebiegające z szybką czynnością komór. Naparstnica skutecznie zwalnia u tych chorych czynność komór poprzez utrud­nienie przewodzenia przedsionkowo-komorowego. U pacjentów z migotaniem przewlekłym utrzymanie uzyskanego efektu leczniczego wymaga stałego po­dawania podtrzymującej dawki przetworów naparstnicy. U pacjentów z migo­taniem napadowym często w toku leczenia naparstnicą powraca rytm zatoko­wy. Jeżeli napady migotania przedsionków nawracają bardzo często, to godne polecenia jest przewlekłe podawanie naparstnicy także w okresach zachowa­nego rytmu zatokowego. Leczenie takie nieraz zmniejsza częstość napadów migotania, w każdym razie zaś sprawia, iż kolejny napad nie powoduje znacz­niejszego przyśpieszenia czynności serca i związanych z tym dolegliwości. Sta- łe leczenie naparstnicą bywa przez wielu chorych lepiej znoszone niż stałe przyjmowanie leków przeciwarytmicznych, zapobiegających nawrotom migo­tania przedsionków. Trzepotanie przedsionków stwarza wskazania do leczenia naparstnicą w przypadkach, w których nie udało sią trwale przywrócić rytmu zatokowego. Zwolnienie czynności komór przy trwającym trzepotaniu przedsionków bywa trudne i często wymaga podania dużych dawek naparstnicy. W niektórych przypadkach udaje się zwolnić czynność komór dopiero za pomocą skojarzo­nego leczenia naparstnicą i lekiem blokującym receptory betaadrenergiczne. W przypadkach, w których iątnieje alternatywa: podanie naparstnicy lub kardiowersja elektryczna, należy rozpoczynać od próby kardiowersji, nie od podania naparstnicy. Konieczność wyboru pomiędzy kardiowersja elektryczną i naparstnicą powstaje zwykle w napadowym trzepotaniu lub migotaniu przed­sionków z bardzo szybką czynnością komór. Prawidłowym postępowaniem jest w takich przypadkach rozpoczęcie leczenia od próby przywrócenia rytmu za­tokowego kardiowersja elektryczną. Rozpoczęcie leczenia od podania przetwo­rów naparstnicy utrudnia wykonanie kardiowersji w wypadku, gdyby próba zwolnienia czynności komór naparstnicą zawiodła. Zastrzeżenie to dotyczy zwłaszcza trzepotania przedsionków, ponieważ w tej niemiarowości zwolnie­nie czynności komór za pomocą przetworów naparstnicy jest często trudne.