A A A

NIEKTÓRE INNE OSTRE ZATRUCIA

Alina Skorykow-Sapińska, Piotr Borkowski Zatrucie alkoholem metylowym. Zatrucie alkoholem etylowym. Zatrucie glikolem etylenowym. Zatrucie czterochlorkiem węgla. Zatrucie tlenkiem węgla. Zatrucie związkami iosioroorganicznymi.
  • Piśmiennictwo

    I. Aroński A., Widmańska-Czarniecka A., Banaś A., Świątek Z.: Problemy intensyw- nego leczenia w zatruciu tlenkiem węgla. Materiały Naukowe V Zjazdu Anestezjolo- gów Polskich, Kraków 1970, 79. — 2. Diłłrich P., Gurland H„ Kessel M., Massini M., Wetzels E.: Hamodialyse und Peritonealdialyse. Springer-Verlag, Berlin — Heidelberg — New York 1969 — 3. Dobrzański Z., ZiemAa J.: Przypadek „zespołu wątrobowo-nerko- wego" na skutek zatrucia czterochlorkiem węgla; Lek,. Wojsk. 1966, 42, 926. — 4. Dut- kiewicz T.i Chemia toksykologiczna. PZWL, Warszawa 1968. — 5. Goodman I., Gilman A.: The pharmacological basis of Therapeutics. The MacmilJan Company, New York —• London — Toronto 1965. — 6. Graham J.: Diagnosis and treatment of acute poisoning. Oxford, Un. Press 1962. — 7. Hagstam K., Ingvar D., Paatela M., Talląuist H.: Ethyle- ne-glycol poisoning treated by hemodialysis; Acta Med. Scand. 1965, 178, 599. — 8. Ka- szewska-Jablońska J.: Martwica komórki wątrobowej w ostrym zatruciu czterochlorkiem wgla; Pol. Arch. Med. Wewn. 1968, 40, 125. — 9. Kisieliński T.: Oksymy jako podsta- wowy składnik odtrutki profilaktycznej i leczniczej w zatruciu fosforoorganicznymi BST; Lek. Wojsk. 1970, 5, 397. — 10. Levy R.: Renal failure secondary of ethylene glycol intoxication; JAMA 1960, 173, 1210. II. Markiewicz K., Pełka W., Trznadel K,, Wyszomirski W.: Ostre zatrucie glikolem etylenowym; Biul. WAM 1970, 13, 357. — 12. Pendras J.: Ethylene glycol poisoning as an indication for hemodialysis; Clin. Res. 1963, 11, 118. — 13. Pełerson D., Peterson J; Hardinge M., Wacher £.: Experimental treatment of ethylene glycol poisoning; JAMA 1963, 186, 955. — 14. Rusiecki W.: Toksykologia środków ochrony roślin. Warszawa 1966. — 15. Rusiecki W., Kubikowski P.: Toksykologia współczesna. PZWL, Warszawa 1969. — 16. Stengert K., Kieruczenko A., Matczak J. i in.: Doraźne wyniki leczenia ostrych zatruć tlenkiem węgla w miejscu zatrucia. Materiały Naukowe V Zjazdu Ane- stezjologów Polskich. Kraków 1970, 138. — 17. Słinebaugh J.: The use of peritoneal dia- lysis in acute methyl alcohol poisoning; Arch. Int. Med. 1960, 105. 145. — 18. Wieth J., Jorgensen H.: Treatment of methanol a. ethanol poisoning with hemodialysis; Dan. Med. Buli. 1961, 8, 103.
  • ZATRUCIE ALKOHOLEM ETYLOWYM

    Główną przyczyną zatruć jest nadmierne spożycie tego alkoholu jako używki. Zatrucia przemysłowe są niesłychanie rzadkie. Alkohol etylowy łatwo wchła­nia się przez błonę śluzową żołądka i górnego odcinka przewodu pokarmowe­go; większość spożytej dawki już w ciągu 1 godz. od chwili wypicia łatwo przenika do krwi i jest równomiernie rozprowadzana we wszystkich narządach i tkankach. Bardzo łatwo ulega przemianie, głównie w wątrobie, do kwasu octowego. Dalszy rozkład do CO2 i H2O może następować i w innych tkan­kach, głównie w nerkach i mięśniach. Przyjmuje się, że ustrój dorosłego czło­wieka może spalać 7 g alkoholu w ciągu jednej godziny. Lekkie i średnie stopnie zatrucia alkoholem etylowym są powszechnie nane. Intensywnej pomocy szpitalnej mogą wymagać tylko bardzo ciężkie atrucia, powodujące śpiączkę. Stan ten spowodowany jest wzrostem stężenia lkoholu etylowego od 0,4—0,5%. Głęboka śpiączka alkoholowa stwarza bez- ośrednie zagrożenie życia wskutek porażenia ośrodka oddechowego, które astępuje przy poziomie 0,57—0,6%. Dawka śmiertelna alkoholu etylowego nosi od 6 do 8 g na kg wagi ciała. Leczenie w okresie głębokiej śpiączki polega na zapewnieniu prawidłowe- o oddychania, intubacji chorego, a w razie potrzeby wspomagania cddechu łasnego pacjenta za pomocą respiratora. Przyśpieszenie wydalania alkoho- etylowego z ustroju można osiągnąć w ciężkich przypadkach przez dia- zę otrzewnej lub hemodializę. Uważa się, że wskazaniem do hemodializy jest twierdzenie poziomu alkoholu etylowego w surowicy — 0,4% (25).
  • ZATRUCIE ALKOHOLEM METYLOWYM

    Alkohol metylowy (syn.: metanol, spirytus drzewny) jest cieczą bezbarwną, piekącym smaku i zapachu zbliżonym do alkoholu etylowego. Jest używany w przemyśle jako surowiec lub rozpuszczalnik. Służy do produkcji formalde­hydu i mieszanek wybuchowych, płynów nie zamarzających, środków do my­cia szyb, do wyrobu barwników anilinowych; stanowi rozpuszczalnik lakierów pokostów. Zatrucie może nastąpić omyłkowo lub świadomie wskutek wdy­chania par, przedostania się do ustroju, przez skórę lub drogą doustną. Naj­bardziej niebezpieczną drogą zatrucia jest przewód pokarmowy. Alkohol me­tylowy ulega łatwo wchłonięciu w żołądku i górnym odcinku przewodu po­karmowego. W ciągu 1 godz. od spożycia osiąga najwyższy poziom we krwi. Przemiana alkoholu metylowego w ustroju człowieka polega na utlenianiu, głównie w wątrobie, do aldehydu mrówkowego, a następnie do kwasu mrów­kowego, którego dalsze utlenianie przebiega bardzo powoli. Oba metabolity wykazują wybitne dz"iałanie toksyczne. Aldehyd mrówkowy ma wielkie powinowactwo do grupy aminowej białek tkankowych, szczególnie enzymów. Kwas mrówkowy wiąże się z enzymami zawierającymi żelazo, hamuje oddychanie komórkowe, zwłaszcza tkanki ner­wowej i nerek. Oba metabolity prowadzą do kwasicy metabolicznej. Jej roz­wój w przebiegu tego zatrucia wynika również z gromadzenia się kwasu mle­kowego. Metanol wydala się z moczem w postaci nie zmienionej i w postaci mrówczanów. Ilość wydalana z moczem zależy od spożytej dawki alkoholu. Po wypiciu 10-20 ml nie stwierdza się alkoholu metylowego ani jego meta­bolitu w moczu ani we krwi; po spożyciu 50 g — poziom mrówczanów w mo­czu wzrasta do 0,5—2,0 g/dobę. Dawki śmiertelne (przy jednorazowym spoży­ciu) wynoszą od 30 do 100 ml metanolu. Objawy zatrucia ujawniają się w ciągu pierwszych kilku — kilkunastu go­dzin od spożycia. Czynnikiem opóźniającym występowanie pierwszych obja­wów zatrucia ma być równoczesne spożycie alkoholu etylowego. Na objawy ostrego zatrucia składają się: depresyjne działanie na centralny układ nerwo*-wy, podobne do działania alkoholu etylowego, ciężka kwasica metaboliczna oraz toksyczny wpływ produktów przemiany alkoholu metylowego na komórki siatkówki, co może prowadzić do ślepoty. Toksyczne działanie metanolu i je­go metabolitów na narząd wzroku może mieć charakter wybiórczy, obserwo­wano ciężkie uszkodzenie wzroku przy niewielkich objawach ogólnych za- trucia (9, 13). Pierwszymi objawami są nudności, wymioty, bóle brzucha, za­wroty i bóle głowy, podwójne widzenie, bolesne kurcze łydek. W miarę po­głębiania się zatrucia i nasilania śpiączki mogą występować drgawki tonicz-ne i kloniczne, obniżenie temperatury ciała. Śmierć następuje w wyniku cięż­kiej kwasicy i porażenia ośrodka oddechowego. Leczenie .polega na stosowaniu dożylnym dwuwęglanu sodu w ilości ko­niecznej do wyrównania niedoboru oraz na podaniu 5—15% alkoholu etylo­wego w powolnym wlewie dożylnym w roztworze fizjologicznym soli w ilości od 10 do 20 g alkoholu etylowego na dobę. W ciężkim zatruciu leczeniem z wy­boru jest dializa otrzewnej lub hemodializa. Leczenie to powinno być prowa­dzone przez 43—72 godz. od chwili zatrucia. Ten okres leczenia podyktowany jest długim okresem utleniania kwasu mrówkowego (3—4 dni). Przedwczesne odstawienie leczenia może spowodować nawrót kwasicy i utratę wzroku na­wet, po kilku dniach. Hemodializa szybko usuwa oba toksyczne metabolity metanolu — formalde­hyd i kwas mrówkowy. W ciągu 3 godz. hemodializy obniżono poziom alkoho­lu metylowego we krwi z 284 mg% do 46 mg% (25). Dializa otrzewnowa jest mniej skuteczna (11). Obniżenie poziomu alkoho­lu metylowego z 180 mg% do 0 wymagało 18 godz. i nie uratowało choremu wzroku (24). Korzystny wpływ alkoholu etylowego w zatruciu metanolem polegać ma na zablokowaniu dehydrogenezy alkoholowej przez etanol, co sprawia, że alko­hol metylowy nie .rozkłada się do produktów toksycznych': aldehydu i kwasu mrówkowego. W tej sytuacji jest on wydalany w .postaci nie zmienionej, która jest parokrotnie mniej toksyczna niż metabolity.
  • ZATRUCIE CZTEROCHLORKIEM WĘGLA

    Czterochlorek węgla jest cieczą o zapachu aromatycznym, zbliżonym do chlo roformu; w zetknięciu z ogniem lub rozgrzanym metalem ulega rozkładów przez utlenienie z wytworzeniem fosgenu. Łatwo rozpuszcza sie. w benzynie alkoholu i tłuszczu. Jest używany w przemyśle do produkcji środków stoso wanych w chłodnictwie (freon), jako czynnik dyspersyjny środków owado bójczych, rozpuszczalnik tłuszczów, żywic, do prania na sucho, do wyrobu szybko schnących lakierów, kleju oraz do gaszenia pożarów (gaśnice tetrowe). Zatrucie następuje najczęściej przez drogi oddechowe, rzadziej przez przewód pokarmowy lub skórę. Działanie.narkotyczne występuje już po trzech minu­tach przy stężeniu w powietrzu 40 mg/l; po 1,5 min przy stężeniu 60—80 mg/l. Czterochlorek węgla wydala się głównie w stanie nie zmienionym w powie­trzu wydechowym, w niewielkiej ilości — z moczem; część ulega rozkłado­wi w ustroju. Zatrucie przebiega w dwóch etapach: działanie na ośrodkowy układ nerwowy wyraża się najpierw pobudzeniem, a następnie śpiączką; mo­gą wystąpić porażenia. Działanie toksyczne na układ oddechowy może mani­festować się obrzękiem płuc. "W dwa — sześć dni później ujawnia się uszko­dzenie narządów miąższowych: wątroby (żółtaczka, stłuszczenie, marskość) oraz nerek (ostra niewydolność nerek). Mechanizm działania toksycznego na komórkę wątrobową szczegółowo opisała I. Kaszewska-Jabłońska (10). Leczenie w pierwszym okresie polega na zabezpieczeniu oddechowym nie­przytomnego i utrzymaniu bilansu płynów. Profilaktyka i leczenie ostrej nie­wydolności nerek opiera się na zasadach przedstawionych w rozdz. XII, le­czenie ewentualnej śpiączki wątrobowej (przy zatruciach bardzo ciężkich) omówiono w rozdz. XI. W klinice obserwowaliśmy zatrucie czterochlorkiem węgla po użyciu ga­śnic tetrowych (3) oraz w czasie przebywania w zamkniętym pomieszczeniu, w którym zmywano ściany rozpuszczalnikiem „tetra". U obu chorych po 4—5 dniach utrzymywania się żółtaczki wystąpiły objawy ostrej niewydolności ne­rek. Najgorzej rokuje postać „płucna", to znaczy przypadki, w których roz­wija się najpierw obrzęk płuc. Wśród przyczyn zgonów w zatruciu cztero­chlorkiem węgla na pierwszym miejscu wymienia się zgony z powodu obrzę­ku płuc i ciężkiego uszkodzenia centralnego układu nerwowego.
  • ZATRUCIE GLIKOLEM ETYLENOWYM

    Glikol etylenowy należy do alkoholi dwuwodorotlenowych i jest najbardziej toksyczny z tych związków. Jest bezbarwną, gęstą cieczą bez zapachu, i nie­wielkiej lotności, łatwo miesza się w każdym stosunku z wodą i rozpuszczal­nikami organicznymi. Znajduje szerokie zastosowanie w przemyśle, głównie jako rozpuszczalnik farb i lakierów oraz jako składnik płynów nie zamarza­jących do chłodnic samochodowych (glikol: woda = 1 :1) i płynów antyko­rozyjnych (glikol etylenowy w stężeniu poniżej 1%). Zatrucia zawodowe są rzadkie, ponieważ substancja jest mało lotna. Najczęstsze są zatrucia drogą doustną wskutek użycia tego płynu jako napoju alkoholowego lub pomyłko­wo. Glikol szybko ulega wchłanianiu z przewodu pokarmowego. Przeważa­jąca ilość przyjętego związku (ok. 60%) wydala się w postaci CO2 z wydycha­nym powietrzem w ciągu ok. 3 dni, ok. 20—-30% jest eliminowane w stanie nie zmienionym przez nerki, a reszta ulega przemianie w wątrobie (ok. 10%) (22). Przemiana ta ma polegać na utlenianiu do kwasu szczawiooctowego poprzez aldehyd glikolowy, kwaś glikolowy, glioksal i kwas glioksalowy. Wykazano, że utlenienie 3—10% przyjętej doustnie dawki 100 ml glikolu do kwasu szcza­wiowego daje około 2 g tego związku. Ilość taka stanowi dla człowieka daw­kę śmiertelną (5). Produkty przemiany glikolu etylenowego mają być bardziej toksyczne niż sam glikol. Doniesiono, że wiązanie dehydrogenazy alkoholo­wej przez równocześnie podany etanol hamuje metabolizm glikolu przez ten enzym, co sprawia, że wydala się on nie zmieniony z moczem w znacznie większym stopniu (20, 22). Dawka śmiertelna glikolu dla dorosłego człowie­ka przyjęta doustnie wynosi ok. 100 ml (4). Obraz kliniczny ma być wynikiem toksycznego działania głównie aldehydu glikolowego i kwasu szczawioocto­wego (22). Wyróżnia się trzy okresy zatrucia. Pierwszy występuje po upływie 30 min i trwa do 12 godz. od chwili przyjęcia trucizny; dominuje wówczas objaw uszkodzenia centralnego układu nerwowego, manifestujący się obrazem po­dobnym do zatrucia alkoholem etylowym, oraz rozwija się kwasica metabo­liczna o rzadko spotykanym nasileniu; obserwowano obniżenie zasobu zasad do 2,3 mEq/l (16). Drugi okres charakteryzuje się objawami uszkodzenia układu krążenia i oddychania pod postacią ich niewydolności oraz nasilaniem się objawów ze strony centralnego układu nerwowego, jak: obrzęk mózgu, obrzęk siatkówki,, napady padaczkowe. Trzeci okres — to głównie różnego stopnia niewydolność nerek (14, 18). Leczenie farmakologiczne zatrucia obejmuje leki alkalizujące (natrium bicar-bonicum lub trisaminol), środki zwalczające obrzęk mózgu oraz drgawki. W ciężkich zatruciach leczeniem z wyboru jest hemodializa lub dializa otrzew­ nej (8, 19).
  • ZATRUCIE TLENKIEM WĘGLA

    Tlenek węgla jest gazem bezbarwnym, bezwonnym, cięższym od powietrza, palnym i trującym. Stanowi jeden ze składników gazu świetlnego (19%), ko­ksowniczego (10%), wodnego (42%). Ostre, przypadkowe zatrucia tlenkiem węgla są spowodowane przebywaniem w zamkniętym pomieszczeniu, w któ­rym znajduje się nieszczelna instalacja gazowa lub wadliwa konstrukcja pie­ca węglowego. Równie częste są zatrucia samobójcze przez świadome otwar­cie urządzeń gazowych w domu. Z ostrymi zatruciami tlenkiem węgla spot­kać się można także w zakładach przemysłowych, używających np. gazu ge­neratorowego (28% CO) do urządzeń ogrzewczych. Tlenek węgla łączy się hemoglobiną 200—300 razy szybciej niż tlen. Po­łączenie to dysocjuje ok. 200 razy wolniej niż oksyhemoglobina. Ze względu na wysokie powinowactwo tlenku węgla do hemoglobiny już niewielka ilość tego gazu w atmosferze wystarcza do spowodowania ciężkiego zatrucia. Stę­żenie tlenku węgla w powietrzu przekraczające 0,1% powoduje śmierć po upływie godziny przebywania w atmosferze skażonej(l). Następstwa zatrucia są związane z niedotlenieniem ważnych dla życia na­rządów, głównie mózgu i serca. Kryteria ciężkości zatrucia tlenkiem węgla na podstawie obrazu klinicznego wg Stengerta przedstawiono w tab. XIV-1. Czas trwania śpiączki po zatruciu tlenkiem węgla może wynosić od kil­kunastu godzin do 4 tygodni (1). W zatruciach średnich i ciężkich na pierw- szy plan wysuwa się anoksemiczne uszkodzenie mózgu. Zmiany neurologicz­ne są związane z obrzękiem i niedotlenieniem mózgu. W przypadkach za­kończonych zgonem stwierdza się wybroczyny, wylewy krwawe i zakrzepy naczyń mózgowych. Do wczesnych zmian neurologicznych w ostrym zatruciu tlenkiem węgla należą: zniesienie odruchów, wzmożenie napięcia mięśniowe­go, drgawki lub porażenie wiotkie. W późniejszym okresie mogą występo­wać zespoły neurologiczne zależne od ogniskowego uszkodzenia układu ner­wowego. W ciężkich zatruciach może wystąpić obrzęk płuc, jest to jednak rzadkie powikłanie (1). Stosunkowo często stwierdza się uszkodzenie serca spowo­dowane hipoksemią. Niektórzy autorzy stwierdzali zmiany elektrokardiogra­ficzne aż u 60% chorych. Polegały one najczęściej na obniżeniu odcinka ST lub odwrócenie załamka T; rzadziej obserwowano zaburzenia rytmu: tachy-kardię, bradykardię, migotanie przedsionków (15). Połączenie tlenku węgla z hemoglobiną jest odwracalne. Po usunięciu za­trutego z atmosfery skażonej połączenie to ulega rozbiciu i tlenek węgla zo­staje wydalony przez płuca. Wysokie stężenie tlenu w powietrzu oddecho­wym przyśpiesza rozpad hemoglobiny tlenkowęglowej i wydalanie tlenku węgla z ustroju. Pierwszą czynnością przy ratowaniu zatrutego tlenkiem węgla jest usunię­cie go z atmosfery skażonej. W lekkich zatruciach postępowaniem wystar­czającym jest hiperwentylacja tlenem za pomocą aparatu AMBU. W zatru­ciach średnich i ciężkich kolSeczna jest intubacja i stosowanie hiperwenty-lacji mieszaniną wzbogaconą w tlen za pomocą respiratora zapewniającego oddech wspomagany lub kontrolowany. W zatruciu bardzo ciężkim lecze- Stopień zatrucia Objawy kliniczne Lekkie zamroczenie oddech, ciśnienie tętnicze i tętno — b. z. Średnie śpiączka z zachowaniem odruchów ocznych, upośledzenie oddechu spadek lub wzrost ciśnienia tętniczego, bradykardia lub tachykardia bladość, sinica, malinowe zabarwienie śluzówek objawy neurologiczne: wzmożone napięcie zginaczy, drgawki kloniczno-toniczne wymioty Ciężkie głęboka śpiączka ze zniesieniem odruchów ocznych niewydolność oddechowa i krążenia zniesienie odruchów, porażenie mięśni wymioty Tabela XIV- '• - Kryteria ciężkości zatrucia tlenkiem węgla na podstawie obrazu kli­nicznego (wg Stengerta) niem z wyboru jest wymienna transfuzja krwi lub tlenoterapia hiperbaryczna. (17), zwiększająca ilość tlenu rozpuszczonego w osoczu i zaopatrzenie tka­nek w tlen bez pośrednictwa hemoglobiny. Zastosowanie tej ostatniej metody wymaga użycia komory hiperbarycznej. Uzasadnione jest podawanie cyto-chromu, w dawce 20—40 mg, oraz kokarboksylazy — 100—200 mg dożylnie. Jako środek przeciwdziałający obrzękowi mózgu podaje się 20% mannitol oraz hydrokortyzon, w dawce 100—300 mg dożylnie. Konieczne jest równoczesne zwalczanie kwasicy podawaniem dwuwęglanów. Dalsza opieka nad chorym oparta jest na podobnych zasadach jak w śpiączce hipoksemicznej powstałej z innych przyczyn.
  • ZATRUCIE ZWIĄZKAMI FOSFOROORGANICZNYMI

    Grupa organicznych połączeń fosforu, w skład której wchodzą: estry kwasów; fosforowego, tiofosforowego, dwutiofosforowego, pifofosforowego i fosło­nowego znajduje różnorodne zastosowanie. Związki te są stosowane jako Nazwa Nazwa chemiczna Klasa handlowa lub międzynarodowa toksyczności Aerozol do szklarni malafos/paration (15%) IV Azofos metyloparation I—II Delizin phostoxin I Disyston disulfoton (5%) I Ekation tiometon (25%) II Foschlor dipterex (20—50%) III Gusathłon estry kwasu dwutiofosforowego I (40%) Intration tiometon (50%) II Lebaycid dwumetylofosforan metylomer- I kaptofenylu Metasystox I forte I Metasystox 25% 11 Metasystox R I Phostoxin I Sadofos pł. 30% malation (30%) IV Wofatox Staub metyloparation (2,5%) II Wofatox Spritzpulver 30 metyloparation (18%) I Wofatox Spritzmittel metyloparation (6,6%) I Tabela XIV—2 Wykaz aktualnie stosowanych w Polsce insektycydów iosioroorganicznych Legenda do tabeli: klasa toksyczności I II III IV V LD^q dla szczurów per os w mg/kg wagi do 50 51—150 151—500 501—5000 powyżej 5000 owadobójcze środki ochrony roślin, a także jako bojowe środki trujące. Wy­kaz aktualnie stosowanych w Polsce insektycydów fosforoorganicznych po­dano w tab. XIV-2. Mimo różnic w zakresie budowy chemicznej oraz właści­wości chemicznych i toksykodynamicznych wszystkie organiczne połączenia fosforu mają podobny wpływ na organizm. Wzrastające zastosowanie tych związków we współczesnym świecie pociąga za sobą — niestety — wzrost zatruć u ludzi. Są to substancje krystaliczne lub oleiste, nierozpuszczalne w wodzie, dob­rze rozpuszczalne natomiast w tłuszczach i rozpuszczalnikach organicznych. Związki fosforoorganiczne łatwo' wchłaniają się z przewodu pokarmowego^ z dróg oddechowych, a także przez skórę i śluzówki. Powodują zatrucia ostre lub podostre, często o bardzo ciężkim przebiegu. Ciężkość i dynamika zatru­cia zależą od: rodzaju użytego związku, dawki, drogi przedostania się truciz­ny do ustroju oraz od wchodzących w skład toksycznego preparatu rozpusz­czalników organicznych i zanieczyszczeń technicznych. Pierwsze objawy przy zatruciach drogą wziewną pojawiają się po kilku lub kilkunastu minutach; po wprowadzeniu trucizny doustnie — po upływie 30 min do kilku godzin; po wchłonięciu przez skórę — po kilku lub kilkunastu godzinach. Bardzo duże dawki trucizny mogą spowodować zgon w ciągu kilkunastu minut od chwili zatrucia. Mechanizm działania wszystkich związków fosforoorganicznych na organizm polega na wiązaniu esterazy chołinowej — enzymu odpowiedzial­nego za hydrolityczny rozkład acetylocholiny. Estry kwasu fosforowego dzia­łają bezpośrednio na esterazę cholinową; natomiast estry kwasu tiofosforowe-go — dopiero po przemianie w wątrobie. Hamując działanie cholinesterazy związki fosforoorganiczne powodują nagromadzenie się acetylocholiny w ust­roju, dając objawy tzw. endogennego zatrucia tym hormonem. W organizmie związki fosforoorganiczne szybko ulegają hydrolizie i zostają wydalone w cią­gu 24—48 godz. Acetylocholina jest fizjologicznym przenośnikiem bodźców nerwowych w synapsach układu wegetatywnego, w zakończeniach nerwów parasympatycznych oraz w płytkach nerwowo-mięśniowych mięśni szkiele­towych. Przekazywanie impulsów za pomocą tego neurohormonu odbywa się w sposób następujący: acetylocholina powstająca w zakończeniach nerwo­wych dyfunduje, aby połączyć się z receptorem. Obecność jej zmienia prze­puszczalność błony postsynaptycznej i umożliwia depolaryzację receptora. W następnej fazie pod wpływem acetylocholinesterazy następuje szybki hy­drolityczny rozkład acetylocholiny na cholinę i kwas octowy, co umożliwia repolaryzację receptora i powtórne rozpoczęcie cyklu pobudzenia. Objawy ostrego zatrucia związkami fosforoorganicznymi zależą głównie od nadmier­nego gromadzenia się acetylocholiny w zakończeniach nerwów parasympa­tycznych oraz od powstałej w podobny sposób blokady przekazywania impulsów nerwowych do mięśni szkieletowych, zwłaszcza oddechowych. Zablokowanie rozkładu acetylocholiny w zakończeniach nerwów parasympa­tycznych powoduje zespół objawów przypominających zatrucie muskaryną: zwężenie źrenic i porażenie akornodacji, wzmożenie wydzielania gruczołów po­towych, śluzowych i łzowych, wymioty, biegunkę i bóle brzucha. Doświadcze­nie nasze wskazuje, że wśród objawów tej grupy groźne dla życia chorego jest głównie zwiększone wydzielanie śluzu w drzewie oskrzelowym, upośle­dzające drożność dróg oddechowych, zwłaszcza że na skutek zniesienia od­ruchu wykrztuśnego i słabości mięśni oddechowych zatruty nie jest zdolny ani do odkrztuszenia wydzieliny, ani do pokonania zwiększonego oporu od­dechowego. Farmakologiczny blok nerwowo-mięśniowy przejawia się, zależnie od daw­ki trucizny: uogólnionym drżeniem włókienkowym mięśni szkieletowych, wzmożonym napięciem mięśni aż do drgawek kloniczno-tonicznych, wresz­cie, przy bardzo dużych dawkach, porażeniem wiotkim. Zgon w ostrym za­truciu jest najczęściej następstwem ostrej niewydolności oddechowej. Bezpośrednie działanie organicznych związków fosforu na centralny układ nerwowy ma się przejawiać: zniesieniem wrażliwości na ból, uczuciem lęku, osłabieniem odruchów, halucynacjami, omamami, utratą przytomności, patolo­gicznym zapisem eeg. W ciężkim, ostrym zatruciu u ludzi trudno jest jednak odróżnić z pewnością objawy mózgowe spowodowane bezpośrednim działa­niem trucizny od mózgowych skutków ciężkiej asfiksji. Pomocnicze znaczenie 'diagnostyczne, a także rokownicze w zatruciu związkami fosforoorganicznymi ma oznaczanie aktywności esterazy cholinowej w surowicy. Najprostszym, ale i najmniej dokładnym sposobem oznaczenia jest zmiana zabarwienia pa­pierka wskaźnikowego „Acholtest". Przy prawidłowych wartościach esterazy zmiana zabarwienia następuje po 6—15 min. Dokładniejsze pomiary aktyw­ności cholinesteraz w surowicy umożliwia metoda kolorymetryczna, według której wartości prawidłowe wynoszą 40—80 j., oraz metoda pH-metryczna, przy użyciu której za normę przyjmuje się wartości 44—100 j. Spadek aktyw­ności esterazy cholinowej poniżej 1/z wartości prawidłowych ma świadczyć 0 zagrażającym porażeniu mięśni oddechowych. Powrót aktywności esterazy cholinowej do normy w ciężkim zatruciu następuje, w zależności od dawki trucizny, w czasie od kilku dni do kilku tygodni. Leczenie. Postępowanie przy ratowaniu zatrutego zależy od stanu chorego 1 drogi zatrucia. Przy zatruciach doustnych należy wykonać płukanie żołądka 2% roztworem dwuwęglanu sodowego z dodatkiem węgla aktywowanego. Nie wolno podawać mleka, oleju rycynowego i innych tłuszczów ani alkoholu, gdyż ułatwiają one wchłanianie się trucizny. Przy skażeniu skóry należy oko­licę tę zmyć wodą z mydłem lub 5% roztworem dwuwęglanu sodu. Większość podręczników toksykologii zaleca jak najwcześniejsze podawanie bardzo du­żych dawek atropiny (do kilkudziesięciu miligramów na dobę) ora? tzw. re-aktywatorów esterazy cholinowej. Atropina, która jest farmakologicznym an­tagonistą acetylocholiny, łagodzi objawy parasympątykotonii. Wczesne poda­nie tego leku jest leczeniem wystarczającym w lekkich zatruciach. Nie moż­na oczekiwać od atropiny zniesienia bloku nerwowo-mięśniowego, odpowie­dzialnego za niewydolność oddechową w ciężkim zatruciu. Nasze doświad­czenie wskazuje, że po zaintubowaniu chorego i zapewnieniu mu odpowied­niej opieki oddechowej dalsze podawanie atropiny przestaje być celowe, a może okazać się niebezpieczne, sprzyjając zagęszczeniu wydzieliny w dro­gach oddechowych i utrudniając jej odsysanie. W ostatnich latach wprowadzono do leczenia zatruć związkami fosforoor­ganicznymi pochodne oksymów i kwasów hydroksamowych o wzorze: R—CH.=N.OH, które są zdolne rozbijać połączenia fosforoorganiczne z estera-zą cholmową. Mechanizm działania tych związków polega na tym, że wyka­zują one większą zdolność do wiązania się z cząsteczką związku fosforoorga­nicznego niż esteraza cholinowa. Wcześnie podane oksymy powodują rozbi­cie kompleksu fosforoorganicznego z enzymem, przez co umożliwiają rege­nerację enzymu. W badaniach in vitro i w eksperymentach na zwierzętach udowodniono odtruwające właściwości tych związków, potwierdzone również przez doniesienia kliniczne (6, 9, 15). Aktualnie są w użyciu następujące preparaty: 2-PAM, 2-PAM Cl, Contra- thion, P-2-S, TMB-4, Toksogonina. Z dostępnych w kraju — PAM podaje się dożylnie średnio 10—20 mg na kg wagi, tj. ok. 0,5—1,0 g na dawkę. Ponieważ lek ten jest szybko wydalany z ustroju, celowe jest powtarzanie dawki 0,5 g co 30—60 min. Toksogoninę — różniącą się od PĄM-u zdolnością przenikania bariery naczyń mózgowych, o czasie działania 1,5—2 godz. — należy powta­rzać dożylnie w dawce 0,1—0,25 g. Niestety, trwałość wiązań chemicznych pomiędzy związkami fosforoorganicznymi i esterazą cholinową szybko wzrasta po- przeniknięciu trucizny do organizmu, co sprawia, że uwolnienie enzymu od cząsteczki fosforoorganicznej za pomocą oksymów staje się coraz trud­niejsze. Okres czasu, w którym reaktywacja acetylocholinesterazy jest jesz­cze możliwa, wynosi — zależnie od rodzaju związku — od paru minut do kil­kunastu godzin. Oksymy podane późno, już po wystąpieniu klinicznych obja­wów zatrucia, mają wartość ograniczoną i nie są w stanie zapewnić przeży­cia ciężko zatrutemu. Chorzy tacy wymagają wczesnej intubacji, częstej toa­lety drzewa oskrzelowego i mechanicznego wsparcia lub zastąpienia oddechu respiratorem, do czasu cofnięcia się bloku nerwowo-mięśniowego i powrotu skutecznej czynności mięśni oddechowych. W razie wzmożonego napięcia mięśni prążkowanych, utrudniającego wspomaganie oddechu, konieczne jest, stosowanie środków zwiotczających (p. str. 236). Czas trwania niewydolności oddechowej wynosi zwykle kilka dni; w wyjątkowo ciężkich zatruciach może zajść potrzeba dłuższej wentylacji mechanicznej, co wymaga zastąpienia in­tubacji tracheostomią.