A A A

NOWE METODY LECZENIA STOSOWANE W INTENSYWNEJ OPIECE INTERNISTYCZNEJ

Dymitr Aleksandrów Próby ograniczenia obszaru martwicy w świeżym zawale serca. Leczenie niewy­dolności lewokomorowej lekami rozszerzającymi naczynia. Postępy w leczeniu zaburzeń rytmu. Dopamina i dbbutamina w leczeniu wstrząsu. Leczenie kwasicy cukrzycowej małymi dawkami insuliny.
  • DOPAM1NA I DOBUTAMINA W LECZENIU WSTRZĄSU

    Do leczenia wstrząsu wprowadzono w ostatnich latach nowe aminy sympa-tykomimetyczne, zwiększające kurczliwość serca (1, 15). Leki te stosowane są głównie w leczeniu wstrząsu zawałowego przebiegającego z wysokim ciśnieniem napełniania lewej komory (z grożącym lub rozwiniętym obrzękiem płuc). Dopaminę podaje się w kroplowym wlewie dożylnym z szybkością nie przekraczającą 4 ng/min/kg; większa dawka powoduje wzrost obciążenia następczego, przyspiesza czynność serca i pogłębia deficyt tlenu w mięśniu sercowym. Dobutamina w dawce 2,5—10 u-g/min/kg zwiększa rzut skurczowy i minu­towy, obniżając równocześnie opór naczyniowy w krążeniu systemowym i płucnym. W przeciwieństwie do dopaminy, której działanie zmniejsza się po paru godzinach jej stosowania, dobutamina utrzymuje zwiększony rzut minu­towy przez cały czas podawania leku (15). Jeżeli pomimo podawania leków o działaniu inotropowym ciśnienie tętni­cze jest bardzo niskie, grożące ustaniem przepływu wieńcowego, uzasadnione jest dodatkowe podanie noradrenaliny w dawce 2—4 fig/min przez okres kilku­nastu minut (4). Po uzyskaniu wzrostu ciśnienia należy przerwać podawanie noradrenaliny, kontynuując leczenie dopaminą lub dobutamina. Leki zwiększające kurczliwość serca można w razie potrzeby kojarzyć z le­kami rozszerzającymi naczynia, takimi jak nitrogliceryna, nitroprusydek sodu lub regityna (6, 7).
  • LECZENIE KWASICY CUKRZYCOWEJ MAŁYMI DAWKAMI INSULINY

    Od kilku lat propagowana jest metoda leczenia kwasicy cukrzycowej ma­łymi dawkami insuliny (mniej niż 10 j. na godzinę), podawanej w ciągłym wlewie dożylnym (10, 14, 17). Do 20-mililitrowej strzykawki plastikowej nabiera się 24 j. insuliny kry­stalicznej i dopełnia do 20 ml fizjologicznym roztworem soli. Strzykawkę umieszcza się w mechanicznej pompie podającej płyn z szybkością 5 ml na go­dzinę (6 j./godzinę), bezpośrednio do żyły lub za pośrednictwem łącznika w kształcie Y do drenu z kroplówką uzupełniającą płyny. Szybkość podawania insuliny powinna być niezależna od szybkości kroplówki, którą trudno jest dokładnie wyregulować. Co 4 godziny przygotowuje się świeży roztwór insuli­ny bezpośrednio przed użyciem. Metoda utrzymywania stałego poziomu insuliny we krwi za pomocą ciągłe­go wlewu małych dawek — teoretycznie idealna — w praktyce nastręcza pewne trudności. Większość szpitali nie rozporządza urządzeniem (pompą) do wlewu ze stałą szybkością, a utrzymanie wlewu na stałym poziomie przy zwykłej kroplówce jest w praktyce trudne. Ponadto problemem może być adsorpcja insuliny na szkle i ścianach rurek. Dla zapobieżenia temu poleca się dodawanie do roztworu albuminy ludzkiej w ilości 0,5 g na 100 ml roztworu. Wlew insuliny kontynuuje się do uzyskania spadku poziomu cukru we krwi do wartości rzędu 100 do 250 mg%, po czym przechodzi się na podawanie insuli­ny podskórnie w dawkach aktualnie potrzebnych. Niektórzy uzyskiwali dobre wyniki wstrzykując dożylnie małe dawki insuli­ny po 5 j. w odstępach jednogodzinnych, bez dawki wprowadzającej (5). Po­nieważ okres połowiczego zaniku insuliny podawanej w ten sposób ocenia się na 3—5 min metoda ta nie ma teoretycznego uzasadnienia. Równie dobre wy­niki ma dawać podawanie małych dawek insuliny domięśniowo (2) po szybkim uzupełnieniu niedoboru płynów. W ciągu godziny podaje się 0,75 do 1,5 1 fizjolo­gicznego roztworu soli; po upływie 30—45 min wstrzykuje się domięśniowo dawkę wstępną 10—20 j. insuliny krystalicznej, a następnie co godzinę po 5—10 j. aż do uzyskania spadku poziomu glukozy poniżej 300 mg%. W Polsce dobre wyniki uzyskiwali tą metodą Horoszek-Maziarz i wsp. z II Kliniki Cho­rób Wewnętrznych w Gdańsku (8).
  • LECZENIE NIEWYDOLNOŚCI LEWOKOMOROWEJ LEKAMI ROZSZERZAJĄCYMI NACZYNIA

    Ostrą lub przewlekłą niewydolność lewej komory, oporną na leczenie przetworami naparstnicy i lekami moczopędnymi, udaje się w niektórych przy­padkach opanować przez podawanie leków rozszerzających naczynia tętnicze i zmniejszających opór, jaki musi pokonać lewa komora podczas wyrzucania krwi do aorty (9). W ostrej niewydolności lewokomorowej leki tej grupy po­daje się w kroplowym wlewie dożylnym, w przewlekłej niewydolności — doustnie lub podjęzykowo. Metoda ta nadaje się do leczenia niewydolności le­wokomorowej powstałej w przebiegu zawału serca lub z innych przyczyn. Korzystnych wyników można oczekiwać zwłaszcza (choć nie wyłącznie) w przy­padkach powikłanych znaczną niedomykalnością zastawki dwudzielnej. Do stosowania w ostrym zagrożeniu, w postaci kroplowego wlewu dożylne­go, nadają się: nitroprusydek sodowy (orientacyjna szybkość wlewu od 15 do 150 ug/min), regityna (0,1 do 2 mg/min) i nitrogliceryna (10 do 100 jj,/min). Pierwsze dwa leki rozszerzają głównie naczynia tętnicze, zwiększając odpo­wiednio rzut minutowy lewej komory; nitrogliceryna rozszerza głównie po­jemnościowe naczynia żylne, działając w mniejszym stopniu na opór układu tętniczego. Różnice te sprawiają, iż nitrogliceryna nadaje się zwłaszcza do wal­ki z obrzękiem płuc, natomiast nitroprusydek i regityna są lekami z wyboru w przypadkach, w których dominuje znaczne upośledzenie przepływu obwo­dowego. Podczas dożylnego stosowania leków rozszerzających naczynia konieczna jest stała obserwacja ciśnienia tętniczego. Pożądane (lecz nie niezbędne) jest monitorowanie ciśnienia napełniania lewej komory i jej objętości wyrzutowej. Leki rozszerzające naczynia można kojarzyć z lekami zwiększającymi kurczli-wość lewej komory. Kojarzenie ich z lekami moczopędnymi — często koniecz­ne — wymaga jednak ostrożności (obawa nadmiernego spadku ciśnienia). Do­tyczy to zwłaszcza nitrogliceryny, która podobnie jak leki moczopędne wy­biórczo zmniejsza dopływ żylny. W leczeniu przewlekłej niewydolności lewokomorowej spośród leków roz­szerzających naczynia używane są najczęściej: dihydralazyna (50 do 100 mg co 6 godzin, doustnie) lub sorbonit (10 do 20 mg co 3—4 godziny, doustnie lub podjęzykowo).
  • POSTĘPY W LECZENIU ZABURZEŃ RYTMU

    Ostatnie lata przyniosły wiele nowych informacji z zakresu patogenezy zaburzeń rytmu (16) i mechanizmu działania leków przeciwarytmicznych (18). Do użytku klinicznego weszły nowe techniki elektrofizjologiczne, pomocne w diagnostyce przyczyn uporczywie nawracającego częstoskurczu, a także nowe leki przeciwarytmiczne, przydatne w warunkach intensywnej terapii. W gru­pie tej na uwagę zasługują: Verapa.mil (Isoptin), lek nadający się do podawania doustnie lub dożylnie, który zwalnia częstość rytmu zatokowego, hamuje przewodzenie w węźle przedsionkowo-komorowym i wydłuża okres refrakcji tego węzła (13). Podany dożylnie w dawce 5 do 30 mg przerywa napad częstoskurczu nadkomorowego (skuteczny zwłaszcza w częstoskurczach z okrężnego obiegu pobudzenia, w zespole WPW i poza nim). W migotaniu i trzepotaniu przedsionków zwalnia czynność komór, a czasem przywraca rytm zatokowy. W celu zapobiegania nawrotom częstoskurczu podawany doustnie w dawce 60 do 240 mg/dobę. Amiodarone (Cordarone), lek podawany doustnie, po 200 mg 2—3 X dziennie, bardzo skutecznie zapobiega zarówno napadom częstoskurczu nadkomorowego (w zespole WPW i poza nim), jak i tachyarytmiom komorowym, z migotaniem komór włącznie (19). O dużej skuteczności zapobiegawczej tego leku decyduje prawdopodobnie jego długi okres biologicznego półtrwania, pozwalający łatwo utrzymać przez całą dobę odpowiednie jego stężenie we krwi. Z uwagi na możliwość objawów ubocznych (fotodermatozy, drobne, odwracalne złogi w ro­gówce, zaburzenia w czynności tarczycy) długotrwałe podawanie amiodaronu uzasadnione jest tylko u chorych nie reagujących na inne, bezpieczniejsze leki / przeciwarytmiczne. Najczęstszym wskazaniem do leczenia przewlekłego są uporczywe arytmie, wikłające zespół WPW, oraz nawroty niebezpiecznych ta-chyarytmii komorowych, nie poddające się innemu leczeniu. Dawkowanie ksylokainy, podawanej dożylnie w celu opanowania niebez­piecznej ekstrasystolii komorowej w świeżym zawale serca, uległo zmianie. Polecane obecnie dawkowanie: podać dożylnie w odstępie 10 min 2 razy po 100 mg. Po pierwszym wstrzyknięciu rozpocząć kroplowy wlew dożylny z szybkością 2—4 mg/min. U osób z niewydolnością nerek dawkę wstępną i szybkość wlewu zmniejszamy o połowę.
  • PRÓBY OGRANICZENIA OBSZARU MARTWICY W ŚWIEŻYM ZAWALE SERCA

    W warunkach doświadczalnych wczesne interwencje farmakologiczne różne­go typu zmniejszają obszar ulegający martwicy po zamknięciu światła tętnicy wieńcowej. Spośród leków, wywierających takie działanie ochronne w warun­kach doświadczalnych, niektóre próbowano już zastosować w klinice. Zachę­cające, choć jeszcze nie jednoznaczne wyniki uzyskano przy podawaniu nitro­gliceryny (5, 12), propranololu i sterydów nadnerczowych (11). W naszym ośrodku od 5 lat stosujemy z niezłymi wynikami kroplowy wlew dożylny nitro­gliceryny z szybkością od 15 do 75 ug/min. Do leczenia takiego kwalifikują się chorzy ze świeżym zawałem serca, przyjęci w ciągu pierwszych 6 godzin od chwili rozpoczęcia się bólu zawałowego, z wyjściowym ciśnieniem skurczowym nie niższym niż 120 mrnHg. Szybkość wlewu regulujemy tak, aby ciśnienie skurczowe u osób z wyjściowym ciśnieniem prawidłowym obniżyć o ok. 20 mmHg, a u osób z nadciśnieniem — do wartości prawidłowych. Wlew utrzy­mujemy przez 24—48 godzin. Dożylne podawanie nitrogliceryny pomaga szyb­ko usunąć ból zawałowy, a także opanować towarzyszącą zawałowi niewydol­ność lewokomorową. Nie udowodniono dotąd korzystnego wpływu tej metody na szanse przeżycia zawału ani na wielkość obszaru objętego martwicą.
  • Piśmiennictwo

    Akhtar AL, Chandry M., Cołm J.: Dobutamine: Selective inotropic action in patientb with heart failure; Circulation, 1973, 48 (Supp. 4), 538. — 2. Alberti K. G. M. i wsp.: Smali doses of intramuscular insulin in the treatment of diabetic coma; Lancet, 1973, 2, 515. — 3. Aiexandrototcz A.: Wstępne doświadczenia ze stosowaniem nitrogliceryny we wczesnej fazie zawału serca; Kard. Pol., 1979, 22, 13. — 4. Aroński A. i wsp.: zastosowanie dopaminy u chorych w oddziale intensywnej terapii; Ma- teriały II Sympozjum „Postępy w intensywnej opiece medycznej", Poznań 1978. — 5. Clumeck N. i wsp.: Treatment of diabetic coma with smali intravenous insulin boluses; Brit. Med. J., 1976, 2, 394. — 6. Cohn J.: Vasodilatator therapy for heart fa- ilure: The influence of impedance on left ventricular performance; (Editoral), Cir- culation, 1973, 48, 5. — 7. Flaherty J., Conic P.: Effects of intravenous nitroglicerin on left ventricular function and ST segment changes in acute myocardial infar- ction; Brit. Heart J., 1976, 38, 612. — 8. Horoszek-Maziarz S. i wsp.: Leczenie kwa- sicy cukrzycowej małymi dawkami insuliny wstrzykiwanej domięśniowo; Pol. Tyg. Lek., 1979, 34, 869. — 9. Jasiński K., Poprawski K.: Azotany oraz inne leki rozsze- rzające naczynia obwodowe w świeżym zawale serca i zastoinow-j niewydolności krążenia; Kard. Pol., 1978, 21, 75. — 10. Kidson W. i wsp.: Treatment of diabetic coma with continuous low-dose infusion; Brit. Med. J., 1974, 2, 687. II. Kraska T. i wsp.: Pierwsze doświadczenia kliniczne z zastosowaniem dużych dawek sterydów nadnerczowych w leczeniu świeżego zawału serca; Kard. Pol., 1978, 21, 293. — 12. Kraska T. i wsp.: Pierwsze doświadczenia kliniczne z zastosowaniem ciągłego dożylnego wlewu nitrogliceryny w leczeniu świeżego zawału serca; Kard. Pol., 1978, 21, 301. — 13. Krug H., Dziamski R.: Elektrofizjologia i działanie anty- arytmiczne werapamilu; Kard. Pol., 1978, 21, 541. — 14. Krzymień J., Ławecki J.: Lecze- nie ostrych zaburzeń metabolicznych w cukrzycy dożylnym wlewem małych dawek in- suliny; Pol. Arch. Med. Wewn., 1978, 59, 305. — 15. LeieT C. i wsp.: Comparative systemie and regional haemodynamic effects of dopamine and dobutamine in patients with cardiomyopatic heart failure; Circulation, 1978, 58, 466. — 16. Lewartowski B., Wojtczak J.: Komórkowe mechanizmy groźnych dla życia arytmii; Kard. Pol., 1978,_