A A A

Pierwotna kwasica metaboliczna

Pierwotna kwasica metaboliczna charakteryzuje się wzrostem stężenia jonów wodorowych wskutek nagromadzenia się w ustroju nielotnych kwasów (takich jak kwas beta-hydroksymasłowy, acetooctowy, mlekowy, pirogronowy itp.) lub strat dwuwęglanów (wskutek biegunki, przetoki jelitowej, żółciowej itp.).

Najważniejszym buforem przeciwstawiającym się wzrostowi stężenia jo­nów wodorowych jest, jak już wspominaliśmy, układ dwuwęglany/kwas wę­glowy. Cechą szczególną tego układu jest to, że jedna jego składowa — kwas węglowy — może być eliminowany z ustroju przez płuca, regenerując niejako w ten sposób wyczerpujące się zdolności buforowe. Udział innych buforów w neutralizowaniu jonów wodorowych jest znacznie mniejszy i trudniejszy do oznaczenia, przeto w ilościowej ocenie kwasicy metabolicznej uwzględnia się zwykle tylko układ dwuwęglanowy, co dla celów praktycznych najzupełniej wystarcza.

Wzrost stężenia jonów wodorowych uruchamia na drodze bliżej nieznanej (być może przez bezpośrednie pobudzenie ośrodka oddechowego) kompensa­cyjny mechanizm oddechowy w postaci hiperwentylacji. W rozpoczynającej PH się kwasicy metabolicznej następuje tylko pogłębienie oddechów, bez przy­śpieszenia częstości oddechów. Może temu towarzyszyć uczucie duszności. Hiperwentylacja polega na zwiększeniu pojemności oddechowej. Samo przy­śpieszenie oddechów nie jest równoznaczne z hiperwentylacja — przy szyb­kim, lecz powierzchownym oddechu wentylacja może nawet być upośledzo­na.

" Hiperwentylacja doprowadza do spadku ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi i spadku stężenia kwasu węglowego i co za tym idzie — zmniejszenia stężenia jonów wodorowych. Maksymalna hiperwentylacja mo­że obniżyć PCo, krwi tętniczej do ok. 15 mm Hg. W tej sytuacji dalszy na­wet niewielki spadek stężenia dwuwęglanów prowadzi do gwałtownego wzro­stu jonów wodorowych (spadku pH).

Hiperwentylacja może się utrzymywać jeszcze przez jakiś czas po ustą­pieniu kwasicy, o czym należy pamiętać, gdyż trwająca nadal wzmożona wen­tylacja, np. po szybkim wyrównaniu kwasicy, może doprowadzić do alkalozy oddechowej. Następny z kolei mechanizm wyrównawczy uruchamiany z opóźnieniem ok. 24 godzin i osiągający pełną wydajność po 3—4 dniach polega na wzmo­żonym wydalaniu jonu wodorowego przez nerki. Jest to znany z fizjologii „po­trójny mechanizm Pittsa", na który składa się: oszczędzanie dwuwęglanów, wzmożone wydalanie kwaśności miareczkowej i wzrost produkcji amoniaku w nerkach. Omawianie tych mechanizmów wykroczyłoby już poza ramy ni­niejszego rozdziału.

Obraz kliniczny zależy w dużej mierze od przyczyny wywołującej kwasicę. Do objawów związanych z kwasicą należą: ogólne osłabienie, bóle głowy, bóle brzucha, nudności, wymioty, głęboki oddech Kussmaula. Objawy te wy­stępują zwykle, gdy stężenie dwuwęglanów standardowych spadnie poniżej 14 mEq/l.

W niewyrównanej kwasicy metabolicznej pH krwi jest obniżone, Pco.. — prawidłowe, w pobliżu dolnej granicy normy. Stężenie dwuwęglanów standar­dowych jest obniżone i równe stężeniu aktualnemu dwuwęglanów Nadmiar zasad ma wartość ujemną (oznacza niedobór -zasad).

W kwasicy metabolicznej skompensowanej pH powraca w kierunku war­tości prawidłowych, Pco zmniejsza się wskutek hiperwentylacji, a po włącze­niu się mechanizmu nerkowego stężenie dwuwęglanów standardowych wzra­sta. Rośnie również aktualne stężenie dwuwęglanów, pozostaje jednak mniej­sze od stężenia dwuwęglanów standardowych. Sytuację tę ilustruje poglądo­wo ryc. VIII-6.

W praktyce intensywnej opieki interesują nas przede wszystkim takie po­stacie kwasicy, które rozwijają się ostro. Przykładem może być kwasica ke­tonowa w przebiegu śpiączki cukrzycowej, którą omawiamy szczegółowo w rozdziale poświęconym śpiączkom metabolicznym (p. str. 273).

Ponadto należą tu: zespół kwasicy mleczanowej oraz ostra kwasica w nie­których zatruciach.

Lekiem z wyboru do wyrównania kwasicy metabolicznej jest dwuwęglan sodu. Efektywność alkalizująca stosowanego dawniej mleczanu sodu uzależnior na jest od utleniania anionu mleczanowego w wątrobie i dlatego środek ten jest nieskuteczny w kwasicy mleczanowej powstającej w warunkach niedo­tlenienia tkanek.

Zbyt energiczne wyrównanie kwasicy metabolicznej może prowadzić do dalszego zakwaszenia płynu mózgowo-rdzeniowego i utrzymania się, lub na­wet pogłębiania stanu zamroczenia pacjenta. To paradoksalne zjawisko zależ­ne jest od tego, iż dwutlenek węgla swobodnie dyfunduje do płynu mózgowo--rdzeniowego w odróżnieniu od dwuwęglanów. Ustąpienie hiperwentylacji i związany z tym wzrost Pco 2 spowodować może zakwaszenie płynu mózgo­wo-rdzeniowego, w którym stężenie dwuwęglanów pozostaje jeszcze niskie.