A A A

POSTĘPOWANIE W POSZCZEGÓLNYCH ZABURZENIACH RYTMU

Wybór postępowania leczniczego w poszczególnych zaburzeniach rytmu serca zależy od rodzaju nieprawidłowego rytmu, stanu pacjenta oraz etiologii scho­rzenia. Obok zasad powszechnie uznanych i sprawdzonych w praktyce istnieją w tej dziedzinie również problemy sporne lub wątpliwe. Czynnikiem decydu­jącym o postępowaniu bywa także dostępność poszczególnych sposobów le­czenia. Podajemy poniżej zasady wyboru postępowania przeciwarytmicznego, któ­rymi kierowaliśmy się w pracy naszego ośrodka. Sporadyczna ekstrasystolia przedsionkowa zwykle nie wymaga osobnego leczenia. Częste pobudzenia przedwczesne przedsionkowe nieraz zwiastują mi­gotanie przedsionków. W przypadkach takich stosowaliśmy — zależnie od sy­tuacji — doustne leki przeciwarytmiczne (chinidyna 0,8—1,0 g dz. lub hydan-toinal 400 mg dz.) lub naparstnicę. W świeżym zawale serca częste pobudzenia przedwczesne przedsionkowe uważaliśmy — podobnie jak migotanie przedsion­ków — za wskazanie do leczenia naparstnicą. Donoszono o skutecznym opano­waniu tej arytmii w zawale serca także za pomocą ksylokainy (79). Pobudzenia przedwczesne komorowe. Arytmia ta stwarza wrskazania do do­raźnej interwencji głównie w świeżym zawale serca. U chorych wymagających natychmiastowego opanowania ekstrasystolii komorowej podawaliśmy zwykle leki przeciwarytmiczne w następującej kolejności: ksylokainę (dożylnie), dwu-fenylhydantoinę (dożylnie), bretylium dożylnie lub domięśniowo. Skuteczność dwufenylhydantoiny obserwowali także inni autorzy (37). W przypadku, w którym skłonność do ekstrasystolii ma charakter prze­wlekły, poprawę może dać doustne podawanie dwufenylhydantoiny, leków blokujących receptory betaadrenergiczne, amidu prokainy lub chinidyny. Wy­bór leku zależy od okoliczności towarzyszących (u chorych równocześnie le­czonych naparstnicą — dwufenylhydantoina, u chorych zagrożonych migota­niem komór — leki blokujące receptory betaaadrenergiczne). Częstoskurcz komorowy. Jest to zaburzenie rytmu zawsze wymagające szybkiej interwencji. Przerwanie napadu można uzyskać kardiowersja lub far­makologicznie, podając dożylnie ksylokainę, praktolol, ajmalinę, bretylium, hydantoinal łub amid prokainy. W częstoskurczu komorowym powikłanym wstrząsem, niewydolnością krążenia, bądź opornym na leczenie farmakologicz­ne — postępowaniem z wyboru jest kardiowersja elektryczna. Natychmiastowa kardiowersja bez uprzednich prób leczenia farmakologicznego konieczna jest w częstoskurczu komorowym wikłającym świeży zawał, powodującym ciężkie zaburzenia przepływu obwodowego. Po przywróceniu rytmu zatokowego chorzy często wymagają podawania leków przeciwarytmicznych, aby zapobiec nawrotom częstoskurczu. Zależnie od sytuacji zabezpieczenie takie staraliśmy się uzyskać podając ksylokainę (w kroplowym wlewie dożylnym), dwufenylhydantoinę (doustnie), leki blokują­ce receptory betaadrenergiczne (doustnie) lub tosylan bretylium (domięśniowo co 4—5 godz.) Tachyarytmie komorowe wikłające blok przedsionkowo-komorowy. W wal­ce z tymi arytmiami decydujące znaczenie ma sztuczna stymulacja serca. Uzy­skane tą drogą przyśpieszenie częstości komór zwykle wystarcza, aby wygasić skłonność do wtórnych arytmii. Jeżeli sztuczna stymulacja okaże się postępo­waniem niewystarczającym, można u tych chorych stosować dodatkowo leki przeciwarytmiczne. Użycie leków przeciwarytmicznych bez uprzedniego zabezpieczenia sztucz­ną stymulacją serca jes£ u pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym przeciwwskazane z uwagi na niebezpieczeństwo asystolii. Wyjątek stanowi tosylan bretylium, który nie działa depresyjnie na przewodzenie przedsion-kowo-komorowe ani na automatyzm serca. Częstoskurcz nadkomorowy. U osób bez poważniejszych schorzeń serca napad częstoskurczu nadkomorowego można przerwać, zwiększając na drodze odruchowej napięcie nerwu błędnego przez: ucisk zatoki szyjnej, ucisk gałek ocznych lub próbę Valsalwy. U osób z poważniejszymi schorzeniami serca zabiegi te są rzadko skuteczne i nie wydają się godne polecenia. W świeżym zawale serca są przeciwwskazane. W napadach nie powodujących cięższych zaburzeń hemodynamicznych sto­sowaliśmy środki przeciwarytmiczne w następującej kolejności: propranolol 40 mg doustnie, kardiowersja elektryczna (w razie nieskuteczności leczenia farmakologicznego). Jak wynika z doświadczeń innych autorów, lekiem wyso­ce skutecznym w częstoskurczu nadkomorowym jest praktolol (46, 47, 60, 103). Napad częstoskurczu nadkomorowego często udaje się przerwać także do­żylnym podaniem lanatosidu w dawce 0,4—0,8 mg. W ośrodkach rozporządza­jących możliwością kardiowersji elektrycznej sposób taki nie wydaje się god­ny polecenia, ponieważ w wypadku nieskuteczności opóźnia wykonanie ewen­tualnej kardiowersji (zabieg jest niebezpieczny u pacjenta pozostającego pod działaniem naparstnicy). Napad częstoskurczu nadkomorowego powodujący ciężkie zaburzenia he­modynamiczne — podobnie jak częstoskurcz komorowy — stwarza wskazania do jak najszybszej kardiowersji, bez uprzednich prób leczenia farmakologicz­nego. Zabezpieczenie przed uporczywymi nawrotami częstoskurczu nadkomoro­wego mogą dać: hydantoinal, chinidyna, leki blokujące receptory betaadrener­giczne. Napadowe migotanie przedsionków. W walce z tą arytmią mamy do wy­boru dwie drogi: leczenie naparstnicą lub próba przywrócenia rytmu zatoko­wego. Wybór pierwszej z tych dróg wskazany jest w przypadkach powikłanych niewydolnością krążenia, u chorych zgłaszających się później niż po upływie kilkunastu godzin od początku napadu, w migotaniu przedsionków bardzo czę­sto nawracającym. W leczeniu migotania przedsionków chętnie używaliśmy kumulujących przetworów naparstnicy (acetyldigitoksyna), które łatwiej po­zwalają uzyskać trwałe zwolnienie czynności komór. U części chorych tak leczonych rytm zatokowy powraca samoistnie, po uzyskaniu poprawy hemody­namicznej. U chorych nie zakwalifikowanych do leczenia naparstnicą najbezpieczniej­szym sposobem przywrócenia rytmu zatokowego jest kardiowersja elektrycz­na. Jeżeli ten sposób leczenia jest niedostępny, to powrót rytmu zatokowego można uzyskać za pomocą chinidyny lub leków blokujących receptory beta­adrenergiczne. Chinidyny nie należy kojarzyć z naparstnicą, połączenie takie zwiększa bowiem niebezpieczeństwo powikłań. Postępowanie w napadowym migotaniu przedsionków wikłającym świeży zawał serca jest zależne od tolerancji tego zaburzenia rytmu. Ciężkie powi­kłania hemodynamiczne stanowią wskazania do kardiowersji elektrycznej. Je­żeli stan ogólny chorego pozwala na pewną zwłokę, należy podjąć leczenie przetworami naparstnicy. Leczenie rozpoczyna się od podania dożylnie 0,4— 0,8 mg lanatosidu. Dawkę 0,4 mg powtarza się po 6 godz., a następnie co 8 go­dzin; Po uzyskaniu zwolnienia czynności komór.do ok. 80/min bądź powrotu rytmu zatokowego prowadzi się nadal leczenie dawką podtrzymującą naparst­nicy. Napadowe trzepotanie przedsionków. W napadowym trzepotaniu przed­sionków zwolnienie czynności komór za pomocą naparstnicy jest często znacz­nie trudniejsze niż w migotaniu przedsionków. Postępowaniem z wyboru jest u tych chorych przywrócenie rytmu zatokowego kardiowersja, ewentualnie z następowym leczeniem naparstnicą, aby zapobiec nawrotom. Przerwanie napadu trzepotania przedsionków jest możliwe także za pomo­cą dożylnego wstrzyknięcia ajmaliny. Próby umiarowienia chinidyną nie wy­dają się godne polecenia, ponieważ chinidyna zmniejsza częstość fal trzepotania i stwarza niebezpieczeństwo zmiany bloku przedsionkowo-komorowego 2 : 1 na 1 : 1 i znacznego przyśpieszenia czynności komór. U niektórych chorych trzepotanie przedsionków uporczywie nawraca już w pierwszych minutach po skutecznej kardiowersji. W przypadkach takich sy­tuację opanowywaliśmy leczeniem naparstnicą — zwolnienie czynności komór wymaga jednak często podania dużych dawek preparatu naparstnicy lub sko­jarzonego leczenia naparstnicą i propranololem. Użycie przetworów naparstnicy nie jest godne polecenia w migotaniu przed­sionków wikłającym zespół WPW. Naparstnica skraca okres refrakcji w do­datkowej drodze łączącej przedsionki i komory i może powodować paradoksal­ne przyśpieszenie czynności komór (120 a). Najbezpieczniejszym sposobem doraźnego przerwania napadu jest kardio­wersja elektryczna. W profilaktyce nawrotów godne polecenia są chinidyna lub amid prokainy (47 b, 120 b). Tachyarytmie wywołane toksycznym działaniem naparstnicy — postępo­wanie w tych przypadkach omówiono na str. 81. W każdym przypadku napadowych zaburzeń rytmu serca, zwłaszcza nawra­cających, należy sprawdzić poziom potasu w surowicy. Wyrównanie ewentual­nego niedoboru potasu jest niezbędne dla opanowania zaburzeń rytmu u tych chorych.