A A A

ŚPIĄCZKA WĄTROBOWA

Istotą śpiączki wątrobowej są zaburzenia czynności mózgu u chorych z cięż­kim schorzeniem wątroby. Mechanizm powstawania tego zespołu nie jest ja­sny, prawdopodobnie główną rolę odgrywają: 1) gromadzenie się we krwi to­ksycznych dla mózgu produktów przemiany białkowej, 2) wydalanie przez roz­padające się komórki wątrobowe substancji toksycznych dla mózgu, 3) zabu­rzenia w wytwarzaniu niezbędnych dla czynności mózgu substratów. Zaburzenia neuropsychiatryczne nie mają uchwytnego podłoża anatomicz­nego i jeżeli choroba podstawowa nie doprowadzi do zgonu, są całkowicie od­wracalne. Zależnie od przyczyny wywołującej odróżnić można dwa rodzaje śpiączki wątrobowej, dające podobny obraz kliniczny, lecz odmienne rokowanie — Narkotyki Infekcja Bakterie Biatka (krew) NH3 Hiperwentylacja Diuretykt Biegunka Ryc. XI-2. Schemat ilustrujący mechanizmy patogenetyczne w śpiączce wątrobowej. śpiączką wewnątrzpochodną oraz śpiączką zewnątrzpochodną, czyli wywoła­ną. Pierwsza jest końcowym stadium praktycznie całkowitego zniszczenia wą­troby przez czynniki zapalne, infekcyjne lub toksyczne, takie jak np. wiruso­we zapalenie wątroby o przebiegu piorunującym (hepałitis lulminans) łub tru­cizny hepatotoksyczne (czterochlorek węgla, chloroform, arsen, fosfor, grzyby trujące, exłiactum filicis maris itp.). Ten typ śpiączki przeważnie kończy sią niepomyślnie. Epizody śpiączki wątrobowej zewnątrzpochodnej rokują znacznie lepiej. Odpowiednio wczesne zastosowanie racjonalnej terapii pozwala przywrócić chorego do stanu, w jakim znajdował się przed śpiączką. Epizody śpiączki występują tym łatwiej, im większy jest stopień niewy­dolności wątroby w przebiegu przewlekłego procesu chorobowego, którym najczęściej bywa marskość. Przy nasileniu się wpływu czynników wywołują­cych śpiączka może wystąpić nawet przy względnej wydolności wątroby. Najważniejszą rolę w powstawaniu tego typu śpiączki odgrywa obecność połączeń układu żyły wrotnej z ogólnym układem żylnym wskutek nadciśnie­nia wrotnego (żylaki przełyku) bądź wytworzonych chirurgicznie dla odbar-czenia tego układu. Zwiększona produkcja substancji cerebrotoksycznych, które normalnie są wychwytywane przez wątrobą, staje sią w tych warunkach przyczyną encefalo­patii wątrobowej. Substancjami tymi są prawdopodobnie pochodne fenolowe i indolowe przemiany białkowej, których miarą produkcji jest amoniak, a być może również i sam amoniak. Najczęstszą przyczyną bywa krwotok z żylaków przełyku lub wrzodu tra­wiennego do przewodu pokarmowego. Gnilna flora bakteryjna w jelitach, głównie w jelicie grubym, rozkładając białko pochodzące z wylanej krwi do­starcza wspomnianych substancji cerebrotoksycznych. Podobnie działa nad­mierne doprowadzanie pokarmu białkowego u chorych z niewydolnością wą­troby. Do innych czynników wymagających produkcję amoniaku i mogących wy­wołać śpiączkę wątrobową należą: tiazydowe środki moczopędne, działające zarówno na wytwarzanie amo­niaku, jak i drogą nadmiernych strat potasu; diamoks, chlorek amonu, barbiturany, morfina i jej pochodne oraz sul­fonamidy, działające toksycznie na komórkę wątrobową; dożylnie podane aminokwasy; stosowane dawniej szeroko wypuszczanie płynu puchlinowego. Nagłe usunięcie dużej ilości płynu puchlinowego może spowodować natychmiasto­we i duże przesunięcie płynu z przestrzeni wewnątrznaczyniowej, prowadząc do zmniejszenia przepływu wątrobowego i pogłębienia niewydolności wątro­by. Odgrywają przy tym także rolę straty elektrolitów i białka; ciężkie infekcje bakteryjne (posocznica) oraz zabiegi chirurgiczne i zwią­zany z tym wpływ uśpienia ogólnego, hipoksji, urazu, strat krwi i zaburzeń wodno-elektrolitowych; zaparcia, sprzyjające produkcji i wchłanianiu amoniaku oraz innych produktów przemiany azotowej.
  • Badania laboratoryjne

    Wyniki badań laboratoryjnych niewiele wnoszą do rozpoznawania i leczenia śpiączki wątrobowej. Próby wątrobowe wskazują na duże uszkodzenia miąższu wątroby, nie od­biegają jednak w sposób istotny od stanu przed wystąpieniem śpiączki. Aktywność enzymów wskaźnikowych (wyjąwszy przypadki ostrej martwicy komórek wątrobowych) jest nieznacznie podwyższona, a w stosunku do war­tości przedśpiączkowych często nawet spada. Bilirubinemia często narasta w okresie przedśpiączkowym. Poziom sodu bywa obniżony lub prawidłowy. Poziom potasu może być obniżony lub pra­widłowy, a przy współistniejącej niewydolności nerek może być podwyższony pomimo istnienia niedoborów wewnątrzkomórkowych tego jonu. Stężenie amoniaku we krwi tętniczej bywa przeważnie podwyższone, jak­kolwiek nie musi korelować z ciężkością stanu klinicznego. Hipoglikemia cechuje ostrą rozlaną martwicę miąższu wątrobowegot W śpiączce egzogennej jest zjawiskiem rzadkim, częściej stwierdza się niewiel­kiego stopnia hiperglikemię. W ostrej rozlanej martwicy gwałtownie zmniejsza się poziom zestryfiko-wanego cholesterolu. 19 —. Intensywna terapia Przyśpieszony i pogłębiony oddech wskutek pobudzenia ośrodka oddecho- wego doprowadza do hipokapnii i obniżonego Pc02 we krwi tętniczej, charak- teryzującego stan alkalozy oddechowej. Przy dużych stratach potasu może dołączać się do tego alkaloza metaboliczna z przesunięciem pH krwi powy- żej 7,45. i Hipokapnia zmniejsza przepływ mózgowy, nasilając objawy encefalopatii. Mechanizmem wyrównawczym w hipokapnii jest wzmożona produkcja kwasu mlekowego i pirogronowego.
  • Obraz kliniczny

    W okresie przedśpiączkowym objawy mogą być bardzo dyskretne. Są to nie­wielkie zaburzenia świadomości, dezorientacja co do miejsca i czasu, luki pa- mięciowe, senność,' chwiejność uczuciowa, przechodząca od apatii i przygnę­bienia do euforii i nadmiernej wesołości, stępienie uczuciowe, spowolnienie i splątanie mowy. Stan spowolnienia ruchowego i apatii bywa przerywany napadami nie­pokoju ruchowego i psychicznego do reakcji agresywnych włącznie. Zaburzenia ruchowe dotyczące głównie kończyn górnych — chory ma trud­ności w doniesieniu szklanki do ust. Charakterystyczne jest grubofaliste trze­począce drżenie (ilapping tremor), powodujące zmianę charakteru pisma, które staje się nierówne, wydrgane. Znamienny jest wyraz twarzy — wzrok skiero­wany w dal. W wydychanym powietrzu stwierdza się charakterystyczny zapach — fetor hepaticus, przypominający zapach stęchłej, spleśniałej ziemi. Zapach ten za­leży od obecności w wydychanym powietrzu związków merkaptanowych. Fe­tor hepaticus często znika po podaniu doustnie antybiotyków, co przemawia za rolą flory bakteryjnej w jego powstawaniu. Język jest malinowy, wygładzony, bez nalotów. Na skórze górnej połowy ciała występują płaszczyznowe rumienie, najczęściej w okolicy rękojeści mo­stka, na czole, koniuszku nosa, w okolicy jarzmowej. Powiększa się liczba i wielkość pajączków naczyniowych. W stanie rozwiniętej śpiączki znikają ruchy trzepoczące, odruchy ścięgno­we są zniesione, źrenice ■— szerokie, nie reagują na światło. Oddech jest głę­boki, typu Kussmaula, ciśnienie krwi — obniżone, tętno — przyśpieszone, tem­peratura ciała — podwyższona. Wątroba może być nieznacznie powiększona lub niewyczuwalna. Śledziona prawie zawsze jest wyczuwalna, co stanowi ważny moment pomocniczy w róż­nicowaniu z innymi postaciami śpiączki. Uszkodzenie mózgu znajduje wyraz w obrazie encefalograficznym. Zmiany" eeg są nieswoiste — podobny zapis uzyskuje się w śpiączce hipoglikemicznej i mocznicowej. Kolejne badania eeg mogą być obiektywnym wskaźnikiem skuteczności leczenia.
  • Piśmiennictwo

    1. Conn H. O.: A Rational Program for the Management of Hepatic Coma; Gastro-enterology 1969, 57, 715. — 2. Fazekas J. F., Ticktin H. E. et al: Cerebral Metabolism in Hepatic Insufficiency; Amer. J. Med. 1956, 21, 843. — 3. Gabuzda G. J.: Hepatic Co­ma: Clinical Considerationas, Pathogenesis and Management; Adv. Int. Med. 1967, 10, 11. — 4. Hornik J.: Klinika śpiączki wątrobowej; Przegl. Epid. 1969, 23, 57. — 5. Koerlhe P.: Coma hepaticum; Internist 1969, 10, 411. — 6. Poznańska H. i J. Kraw­czyński: Biochemia śpiączki wątrobowej; Przegl. Epid. 1969, 23, 49. — 7. Sherlock S.: Pathogenesis nad Management of Hepatic Coma; Amer J. Med. 1958, 24:805. — 8. Uier Ch., W. Doelle und Martini G. A.: Ueberlebnsdauer und Prognose bei Kranken mit Leberkoma; Internist 1966, 7, 43. — 9. Walshe J. M.: Observations on the Sympto-matology and Pathogenesis of Hepatic Coma; Quart. J. Med. 1957, 20, 242. — 10. Wy­socki J.: Leczenie śpiączki wątrobowej; Przegl. Epid. 1969, 23, 65. 11. Zieve i.: Hepatic Coma; Med. Clin. N. Amer 1962, 46:507. — 12. Zjeve la Metabolic Abnormalities in Hepatic Coma; Med. Grand Rounds VA Hospital Minneapo-lis 1967.
  • leczenie

    Śpiączka wątrobowa jest ciężkim stanem, w którym wynik leczenia zależy, niestety, więcej od charakteru i zaawansowania choroby podstawowej niż od intensywności postępowania lekarskiego. Warunkiem powodzenia jest utrzy­manie pewnej rezerwy czynnościowej miąższu wątroby. Bardzo ważne jest rów­nież wczesne rozpoznanie i leczenie zagrażającej śpiączki. Leczenie ma na celu: 1) zatrzymanie postępu niszczenia miąższu wątroby, 2) usunięcie przyczyn wywołujących śpiączkę u osób z niewydolnością wą­troby, 3) wyeliminowanie lub ograniczenie działania krążących we krwi sub­stancji cerebrotoksycznych. I. Calkovsite wyłączenie z diety pokarmu białkowego i przejście na pokarm wyłącznie węglowodanowy. Jeżeli chory nie może przyjmować pokarmu doustnie, stosuje sie; odżywia­nie drogą dożylną w postaci wlewu 20—40% glukozy, najlepiej przez cewnik wprowadzony do żyły głównej górnej. II. W przypadku krwotoku z żylaków przełyku należy jak najszybciej opa- nować krwawienie ;— w razie możności za pomocą zgłębnika Senkstakena- -Blakemora, umożliwiającego odessanie wylanej krwi, karmienie i podawanie leków (p. rozdz. VI). Zatrzymaniu krwawienia z żylaków przełyku sprzyja wazopresyna, która obniża ciśnienie w układzie żyły wrotnej, powodując skurcz naczyń krwiono­śnych. Lek podaje się we wlewie dożylnym w dawce 20 j. w 200 ml 5% gluko­zy w ciągu 20 min. Działanie leku utrzymuje się ok. 90 minut, co może wystar­czyć dla powstania skrzepu i zatrzymania krwawienia. Lek można powtarzać do 4 razy na dobę. Wazopresyna jest przeciwwskazana przy współistnieniu choroby wieńcowej. W razie obfitego krwawienia należy zastosować przetaczanie krwi, najle­piej świeżej, w małych, często powtarzanych dawkach (150—250 ml). Krew dłużej przechowywana zawiera dużą ilość amoniaku (do 9 y w 1 ml). Ponadto stosuje się środki przeciwkrwotoczne — witaminę K, fibrynogen, preparaty wapnia, oraz antyfibrynolityczne — kwas epsilonaminokapronowy, trasylol, cyklokapron (AMCHA). III. Usuwanie źródeł amoniaku z przewodu pokarmowego. Zahamowanie rozwoju flory bakteryjnej za pomocą antybiotyków. W tym celu stosuje się antybiotyki trudno wchłaniające się z przewodu pokar­mowego, najczęściej neomycynę w dawkach 70 mg/kg wagi (od 4 do 10 g na dobę). Można również stosować teracykliny w dawkach 1—1,5 g na dobę. Głębokie lewatywy z 1—1,5 roztworu fizjologicznego soli. Środki łagodnie przeczyszczające — 40 ml 30% siarczanu magnezu do­ustnie. Nie wszyscy zgadzają się z takim postępowaniem. Wywołana biegunka może pogłębić Istniejące zaburzenia elektrolitowe. 4. Zmiana bakteryjnej flory jelitowej gnilnej na fermentacyjną. Stosuje się w tym celu podawanie przez dłuższy czas preparatu mleka w proszku zmiesza­nego z Bacteiium biiidum (Eugalan forte 3—10 g na dobę). Preparat zawiera jednak białko. Ostatnio poleca się w tym celu laktulozę. Jest to sztuczny dwucukier, zło­żony z fruktozy i galaktozy, który nie rozkłada się w górnej części przewodu pokarmowego i stanowi pożywkę dla bakterii fermentujących w jelicie gru­bym. Związane z tym zakwaszenie kału utrudnia przechodzenie amoniaku do krwi. Podawanie metabolitów cyklu mocznikowego; glutaminy, kwasu gluta­minowego, kwasu jabłkowego, choliny, argińiny (preparaty Rockmaline, He-pasteril C, Sterofundin C, Levocholin DT itp.). Skuteczność tych leków jest wątpliwa. Usuwanie amoniaku. W grę może wchodzić dializa otrzewnowa. Środki ogólne. 1. Zwalczanie i zapobieganie infekcjom. U chorych nieprzytomnych do środków doustnych podawanych przez zgłębnik należy dołączyć antybiotyk 0 szerokim zakresie przeciwbakteryjnym. Wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych. Hiponatremia i hipopota-semia u chorych z niewydolnością wątroby mogą stać się przyczyną wyzwala­jącą śpiączkę. W przypadkach hipopotasemii podaje się chlorek potasu dożyl­nie z glukozą, w dawce nie przekraczającej 3 g KC1 na godzinę, pod kontrolą oznaczenia potasu we krwi. Wlew 20% roztworu albuminy dla podtrzymania ciśnienia onkotycznego krwi. Podawanie witamin grupy B, witaminy K i C. Glikokortykoidy. W dawkach od 100 do 1000 mg (w przeliczeniu na hydrokortyzon na dobę mają niekiedy korzystny wpływ, zwłaszcza w śpiączce endogennej. Mechanizm ich działania nie jest znany. W śpiączce wątrobowej endogennej zaleca się odsysanie treści dwunast­niczej w celu usunięcia wydalanych z żółcią toksycznych produktów rozpadu komórek'wątrobowych. Odsysanie należy prowadzić w sposób ciągły pod ma­łym ciśnieniem ujemnym za pomocą specjalnego urządzenia z włączonym po­jemnikiem pośrednio pomiędzy ssakiem, i pompą (pojemnikiem-reduktorem) Nie stosuje się odsysania w przypadku żylaków przełyku. Postępowanie takie jest związane z dużymi stratami wody i elektrolitów, które należy równo­cześnie uzupełniać (p. str. 220). L-Dopa — ostatnio pojawiły się doniesienia o korzystnym wpływie tego leku w śpiączce wątrobowej. Działanie jego ma polegać na wypieraniu „fał­szywych przekaźników nerwowych" w synapsach, jakimi są różne aminy bio­genne produkowane przez florę bakteryjną jelitową i normalnie neutralizo­wane w wątrobie. Przez ten sam zgłębnik można stosować wlew 5% glukozy. Przeciwwskazane są barbituranowe środki nasenne i sedatywne, chloro-diazepoksyd i diazepam, meprobamat, morfina i jej pochodne, sulfonamidy, wyciągi z wątroby, dożylny wlew aminokwasów, moczopędne leki rtęciowe 1 tiazydowe, metionina, mineralokortykoidy. Jak widać z powyższego, leczenie śpiączki wątrobowej cechuje pewna polipragmazja, którą stosuje się w nadziei zadziałania na wiele możliwych czynników patogenetycznych. W endogennej śpiączce wątrobowej leczenie pozostaje jednak często nie- stety nieskuteczne. Nowe metody, takie jak: transfuzja wymienna, pozaustro-jowa perfuzja przez wątrobą świni, skrzyżowanie krążenia z ochotnikiem lub pawianem, czy wreszcie przeszczepianie wątroby, mają charakter eksperymen­talny i na razie nie wchodzą w rachubę w ramach intensywnej terapii inter­nistycznej.