A A A

śpiączki metaboliczne

Aleksander Michajlik Śpiączka cukrzycowa. Hiperosmotyczna, hiperglikemiczna nieketonowa śpiączka cu­krzycowa. Śpiączka hipoglikemiczna. Śpiączka wątrobowa.
  • Badania laboratoryjne

    Mocz. Pomimo odwodnienia pęcherz moczowy zawiera zwykle dużo moczu wskutek diurezy osmotycznej i upośledzenia mechanizmów zagęszczania. Dla otrzymania próbki moczu do badania przeważnie konieczne jest cewnikowanie pęcherza. U pacjenta nieprzytomnego cewnik należy pozostawić w pęcherzu dla śledzenia diurezy i pobierania dalszych próbek moczu w miarę postępu le­czenia. Mocz ma wysoki ciężar właściwy (1030—1050) i zawiera cukier (3—8 g%) oraz aceton (+++ wg próby Legała lub Rothera z nitroprusydkiem sodu). Do­bowe wydalanie ciał ketonowych jest rzędu 10—30 g. Jeżeli jednak duże od­wodnienie doprowadzi do spadku przepływu nerkowego i upośledzenia filtra­cji, zawartość ciał ketonowych w moczu może być bardzo niewielka. Badanie moczu na zawartość cukru i acetonu należy powtarzać co dwie godziny, posługując się suchymi testami (hemacombistix, ketotest, glukotest). W ciężkim stanie śpiączkowym mocz zawiera prawie zawsze niewielką ilość białka. W osadzie stwierdza się często obecność wałeczków ziarnistych oraz rzadziej — krwinek czerwonych. Krew. Poziom cukru we krwi wynosi zwykle od 400 do 600 mg%, może jed­nak być bardzo wysoki, rzędu 1000 mg% i więcej. Stopień hiperglikemii nie zawsze idzie w parze z ciężkością stanu klinicznego. Zawartość ciał ketonowych we krwi jest zwykle podwyższona do 10—30 mg%. Ostatnio opracowano stosunkowo proste metody kolorymetryczne ilościowego oznaczania acetonu we krwi i w moczu z użyciem nitroprusydku sodowego. Dla celów orientacyjnych posługujemy się jakościową próbą Rothera lub Legała. W przypadkach upośledzonej czynności nerek poziom mocznika bywa pod­wyższony, przeciętnie do 70—80 mg%. Stężenie potasu we krwi w kwasicy cukrzycowej może być początkowo zwiększone wskutek wzmożonego rozpadu białka i kwasicy upośledzającej mechanizmy membranowe komórek. Wskutek zwiększonego wydalania potasu z moczem dochodzi jednak do zubożenia ustroju w potas, które ujawnia się w postaci hipopotasemii w miarę ustępowania kwasicy, powiększania się obję­tości płynu pozakomórkowego, korekcji przemiany węglowodanowej i wy­równywania zaburzeń metabolicznych za pomocą insuliny. Kontrola poziomu potasu we krwi staje się nieodzowna po upływie 4—5 godzin od zastosowania insuliny, co zbiega się zwykle z okresem obniża­nia się poziomu cukru we krwi. Stężenie sodu przeważnie pozostaje w granicach prawidłowych. W przy­padkach nadmiernych strat wody (odwodnienie hipertoniczne) poziom sodu może być podwyższony. Leukocytoza. Zwiększona liczba krwinek białych, sięgająca 10—30 000, a nawet 50 000, z przesunięciem obrazu w lewo bez współistniejącej infekcji jest prawdopodobnie nieswoistym odczynem na odwodnienie. Podwyższona wartość hematokrytu, stężenia hemoglobiny i liczby krwinek czerwonych jest wyrazem ciężkiego odwodnienia. Wymienione wyżej badania laboratoryjne należy wykonać możliwie jak najszybciej po przybyciu chorego do ośrodka intensywnej terapii, ponieważ służą one nie tylko dla potwierdzenia rozpoznania, lecz także stanowią podsta­wę dla oceny skuteczności zastosowanego leczenia i dalszego postępowania. Rozpoznanie różnicowe Rozpoznanie typowego przypadku śpiączki cukrzycowej nie nastręcza więk­szych trudności. Gdy mamy do czynienia z chorym, o którym wiadomo, że był leczony insuliną, w różnicowaniu wchodzi w grę przede wszystkim śpiączka hipoglikemiczna spowodowana przedawkowaniem (insuliny (p. str. 284). Istot­niejsze pod względem różnicowym objawy przedstawiają się następująco w ta­beli XI-): x_ Decydujące znaczenie różnicowo-rozpoznawcze ma oznaczenie poziomu cukru we krwi. Przy bardzo niskim poziomie cukru we krwi mogą pojawiać się ciała ketonowe, co może być błędnie uznane za śpiączkę ketonową. Jeżeli Tabela XM Objawy różnicowe w śpiączce hipoglikemicznej i śpiączce cukrzycowej Śpiączka hipoglikemiczna Śpiączka cukrzycowa Skóra blada, wilgotna zaróżowiona, sucha Gaiki oczne normalne miękkie, zapadnięte Oddech normalny, bez zapachu głęboki oddech Kussmaula — zapach acetonu Mięśnie napięcie wzmożone, wiotkie drgawki Odruchy żywe lub wzmożone osłabione lub zniesione odruch Babińskiego + odruch Babińskiego —■ Mocz cukier (—) cukier ( + + +) aceton (—) aceton przeważnie ( + + +) Cukier we krwi obniżony hiperglikemia PC02 w krwi tętniczej prawidłowe obniżone Wlew 20% glukozy obudzenie bez efektu w pęcherzu zalega mocz z okresu poprzedzającego hipoglikemię, to obecność cukru w moczu może być niemiarodajna.
  • HIPEROSMOTYCZNA HIPERGLIKEMICZNA NIEKETONOWA ŚPIĄCZKA CUKRZYCOWA

    Jest to rzadkie powikłanie cukrzycy wieku dojrzałego, występujące przeważ­nie u osób starszych. Często czynnikiem wywołującym bywa infekcja bakte­ryjna, zapalenie trzustki, zatrucie pokarmowe lub zażycie leków nasilających objawy cukrzycy, jak np. moczopędne środki tiazydowe, sterydy nadnerczowe lub hydantoina. Istotą śpiączki hiperosmotycznej jest duży wzrost osmolarności płynu po­zakomórkowego wskutek niezwykle dużej hiperglikemii i wynikające stąd znaczne odwodnienie hipertoniczne. Cechą szczególną tego zespołu jest'to, że nie towarzyszy mu kwasica ketonowa. Wystąpienie ostrych objawów poprzedza często dość długi (do tygodnia) okres przedśpiączkowy, charakteryzujący się wzmożonym pragnieniem, wielo-moczem, niekiedy wzmożonym apetytem, stopniowo narastającym zamrocze­niem świadomości przechodzącym w śpiączkę. Większość chorych w chwili przybycia do szpitala znajduje się w stanie skrajnego odwodnienia, często z gorączką, niekiedy we wstrząsie. Nierzadko w obrazie klinicznym dominują objawy choroby, która wywołała śpiączkę hi-perosmotyczną, co może stwarzać trudności diagnostyczne. Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu dużego cukromoczu bez znaczniej­szej zawartości acetonu, wyjątkowo wysokiego poziomu cukru we krwi oraz braku kwasicy ketonowej. Leukocytoza, podwyższony hematokryt oraz wzrost stężenia białka w surowicy są wyrazem ciężkiego odwodnienia. Odwodnienie doprowadzające do zmniejszenia objętości krwi krążącej i spadku przepływu nerkowego może doprowadzić do skąpomoczu, bezmoczu i wreszcie ostrej nie­wydolności nerek z wysokim poziomem mocznika i kreatyniny oraz kwasicą metaboliczną. We wstrząsie może dołączyć się kwasica mleczanowa. Osmolarność osocza bywa wybitnie zwiększona do wartości nie spotyka­nych w innych stanach klinicznych. W razie braku osmometru lub krioskopu dla oznaczenia osmolarności osocza można posłużyć się następującym wzorem: Cosm = 2 (Na+ + K+) + glUk°2ai8W m8% + Ś2£E«L mOsM/1 Prawidłowa osmolarność surowicy waha się w wąskich granicach 280— 300 mOsM/1. Poziom sodu w surowicy może być prawidłowy, podwyższony lub obniżony zależnie od stadium odwodnienia. W warunkach hiperglikemii wywołanej względnym lub bezwzględnym bra­kiem insuliny działanie osmotyczne glukozy ogranicza się tylko do przestrzeni pozakomórkowej, w wyniku czego w pierwszej fazie następuje przesunięcie wody z wnętrza komórek do przestrzeni pozakomórkowej. Wskutek powiększa­nia się tej przestrzeni stwierdza się w tej fazie obniżenie poziomu sodu (hipo-natremia bez hipotonii). Odwodnienie wewnątrzkomórkowe jest prawdopodobnie główną przyczy­ną zaburzeń czynności ośrodkowego układu nerkowego prowadzących do za­mroczenia świadomości i śpiączki. Utrzymująca się dłużej diureza osmotyczną spowodowana wysokim stęże­niem glukozy we krwi, przekraczającym znacznie próg nerkowy i maksymalną zdolność reabsorpcji glukozy w nerkach, prowadzi do strat wody i sodu, przy czym straty wody są nieproporcjonalnie większe niż sodu. Do odwodnienia we­wnątrzkomórkowego dołącza się odwodnienie pozakomórkowe, powodujące zmniejszenie przestrzeni pozakomórkowej, co w ostatecznej konsekwencji mo­że doprowadzić do wstrząsu hipowolemicznego. Stężenie sodu w surowicy w tej fazie będzie prawidłowe lub podwyższone. Poziom potasu, pomimo znacznych strat tego kationu wskutek diurezy osmotycznej, bywa przeważnie prawidłowy lub tylko nieznacznie obniżony. Leczenie Śpiączka hiperosmotyczna jest stanem ostrego zagrożenia życia o wysokiej śmiertelności, wymagającym niezwłocznego i energicznego leczenia. Zasady le­czenia śpiączki hiperosmotycznej są podobne jak w śpiączce ketonowej. Pierwotną przyczyną zaburzeń jest hiperglikemia wymagająca leczenia in­suliną. Bardzo wysokie stężenie glukozy we krwi przyczynia się w sposób istotny do utrzymania objętości osocza dzięki siłom osmotycznym wiążącym wodę. Przy szybkim obniżaniu się osmolarności skutki hiponatremii mogą ujawnić się w postaci nagłej hipowolemii prowadzącej do wstrząsu. Równoczesne odwrócenie gradientu osmotycznego pomiędzy płynem poza-komórkowym i wnętrzem komórki może spowodować szybkie nawodnienie ko­mórek, dając niebezpieczne objawy zatrucia wodnego. Dlatego w odróżnieniu od śpiączki ketonowej zaleca się ostrożniejsze dawkowanie insuliny, zwłaszcza u chorych z hiponatremią. Przy szybkim obniżaniu poziomu cukru we krwi, przed wyrównaniem niedoboru sodu, spostrzegano wielokrotnie spadek ciśnie­nia krwi, a nawet wstrząs. Zaleca się nie przekraczać 50 j. insuliny we wstęp­nej dawce i 25 j. w dalszych dawkach godzinnych, dopóki nie uzyska się sta­bilizacji ciśnienia krwi (5). Bezzwłocznie należy przystąpić do uzupełniania strat wody i elektrolitów. 0 ile to możliwe, leczenie insuliną i wlewami płynów elektrolitowych należy prowadzić pod kontrolą pomiarów osmolarności osocza, dążąc do obniżenia osmolarności do ok. 320 mOsM/1, tj. do stanu nieznacznej hiperosmolarności. Ponieważ dążymy do zmniejszenia osmolarności płynu pozakomórkowego, do wlewów stosuje się płyny hipotoniczne. Roztwór hipotoniczny chlorku sodu nie gwarantuje jednak dostatecznie szybkiego wyrównania niedoborów sodu 1 wody w płynie pozakomórkowym i wobec tego w przypadkach zagrażające­go wstrząsu hipowolemicznego (spadek ciśnienia krwi, skąpomocz, przyśpie­szenie tętna) rozpoczyna się leczenie od wlewu izotonicznego roztworu soli fi­zjologicznej lub płynu wieloelektrolitowego, w celu wypełnienia zmniejszonej przestrzeni pozakomórkowej. Z chwilą uzyskania ustabilizowanego ciśnienia krwi i diurezy należy przejść na podawanie płynu hipotonicznego. By nie spowodować hemolizy, osmolarność płynów hipotonicznych nie powinna być mniejsza niż ok. 150 mOsM/1. Najlepiej stosować w tym celu 0,45% roztwór chlorku sodu. W większości opisanych przypadków śpiączki hiperosmotycznej skutecznie leczonej ilość podanego płynu wynosiła nie mniej niż 5 1 w ciągu 12 godz. Z chwilą gdy stan chorego poprawi się o tyle, że pozwala na podawanie płynów doustnie, należy przejść na wyrównywanie strat tą drogą. W drugiej fazie leczenia, gdy zaznaczy się efekt działania insuliny, postę­puje się tak samo, jak w przypadku śpiączki ketonowej. Po opanowaniu zaburzeń bezpośrednio zagrażających życiu należy przy­stąpić do leczenia choroby, która wywołała śpiączkę. Rokowanie w śpiączce hiperosmotycznej jest poważne. Mniej więcej po­łowa opisanych w literaturze przypadków zakończyła się zgonem. W połowie niepomyślnych przypadków śmierć była następstwem ciężkiego odwodnienia.
  • Hiperglikemia

    Gdy poziom cukru we krwi przekroczy próg nerkowy (ok. 170 mg%), prze­chodzący do przesączu kłębkowego cukier powoduje diurezę osmotyczną. Po­lega ona na tym, że cząsteczki glukozy w moczu pierwotnym wiążą siłami osmotycznymi wodę, uniemożliwiając maksymalne zagęszczenie moczu nawet w obecności hormonu antydiuretycznego. Zwiększony przepływ moczu pier­wotnego przez kanaliki nerkowe powoduje, że wchłanianie zwrotne sodu w kanalikach zmniejsza się. Długotrwała diureza osmotyczną prowadzi zatem do strat sodu i wody. Wzmożony oddech Kussmaula powiększa straty wody przez płuca, a dołącza­jące się nierzadko wymioty i biegunki pogłębiają te straty. U chorego w stanie śpiączki cukrzycowej należy się liczyć ze stratami wody rzędu 6—8 litrów. Bezpośrednią konsekwencją skurczenia się przestrzeni pozakomórkowej może być zmniejszenie objętości krwi krążącej i spadek rzutu minutowego kompensowany przyśpieszeniem czynności serca (tachykardia). Spadek rzutu minutowego prowadzi do spadku przesączania kłębkowego i skąpomoczu. W miarę pogłębiania się zaburzeń wodno-elektrolitowych i wyczerpywania się mechanizmów kompensacyjnych może rozwijać się obraz wstrząsu. Kwasica Wolne kwasy tłuszczowe uwalniane przez tkanką tłuszczową ponad potrzeby tkanek obwodowych są wychwytywane przez wątrobą, gdzie ulegają rozbiciu do aktywnego octanu (acetylokoenzymu A). W warunkach prawidłowych ak­tywny octan może ulegać: Utlenieniu do CO2 i H2O w cyklu kwasów trójkarboksylowych (Krebsa). Przemianie na cholesterol. Wykorzystaniu do ponownej syntezy kwasów tłuszczowych lub Przemianie na kwas acetooctowy i w dalszym etapie — kwas beta-hy-droksymasłowy i aceton, czyli tzw. ciała ketonowe. Przy braku lub niedoborze insuliny niemal cały aktywny octan zostaje skierowany na drogą 4 — konwersji na ciała ketonowe. Ciała ketonowe, po­dobnie jak wolne kwasy tłuszczowe, mogą być zużytkowane jako materiał energetyczny przez wszystkie tkanki z wyjątkiem mózgu. Produkcja ich prze­kracza jednak znacznie potrzeby. Następuje „zalew" ciałami ketonowymi pły­nu pozakomórkowego. Kwasy acetooctowy oraz beta-hydroksymasłowy w wa­runkach pH płynów ustrojowych są prawie całkowicie zjonizowane, dostar­czając jonu wodorowego w ilości ocenianej na ok. 1000—2000 mEq na dobę. Takiemu wzrostowi stężenia jonów wodorowych przeciwstawia się szereg me­chanizmów kompensacyjnych, dążących do utrzymania pH płynów ustrojo­wych w granicach fizjologicznych. Pierwszym takim mechanizmem bezpośrednio działającym, jest układ bu­forujący dwuwęglanowy HCO3-/H2CO3. Silnie zjonizowane kwasy acetooctowy i beta-hydroksymasłowy miarecz­kują dwuwęglany, zamieniając je na słaby kwas węglowy, który łatwo dy­socjuje na dwutlenek węgla i wodę. Dodatkowy dwutlenek węgla zostaje szybko wydalony przez płuca. Dwuwęglanowy układ buforujący jest układem otwartym, co znacznie zwiększa jego wydajność, gdyż jeden z jego składni­ków może być stale wydalany z ustroju. Wydajność ta jednak zależy od zasobu dwuwęglanów („zasób zasad"), któ­rych stężenie w miarę narastania kwasicy spada. Obniżone stężenie dwuwęglanów w osoczu przy prawidłowym pH charak­teryzuje kwasicę metaboliczną wyrównaną. Dalszy wzrost stężenia jonów wodorowych doprowadza do wyczerpania się możliwości kompensacyjnych „pierwszej linii obronnej", jaką stanowi układ buforowy płynów ustrojowych. Obniżenie się pH płynów ustrojowych włącza dodatkowe mechanizmy obronne — płucne i nerkowe. Pobudzenie ośrodka oddechowego powoduje wzrost wentylacji płucnej Wyrazem klinicznym tego jest charakterystyczny dla każdej kwasicy metabo licznej, a dla kwasicy cukrzycowej szczególnie, głęboki oddech Kussmaula. Kwasica może zwiększyć wentylację 5-krotnie. Maksymalny wzrost wentyla­cji w kwasicy następuje, gdy pH spadnie do 7,0; poniżej tej wartości ośrodek oddechowy traci pobudliwość i przestaje stymulować wentylację Hiperwentylacja prowadzi do spadku ciśnienia parcjalnego dwutlenku wę­gla w pęcherzykach płucnych, i co za tym idzie — także 1 w krwi tętniczej oraz w płynach ustrojowych, stwarzając stan alkalozy gazowej, przeciwsta wiający się obniżaniu pH. Próg nerkowy dla ciał ketonowych jest niski 1 przy podwyższonym ich poziomie we krwi są one szybko wydalane przez nerki, pojawiając się w du­żych ilościach w moczu. Kwasy acetooctowy 1 beta-hydroksymasłowy wy- dalane z moczem są częściowo zobojętnione kationami, w pierwszym rzędzie sodem (Na+). Dłużej utrzymująca się kwasica uruchamia dodatkowe mecha­nizmy obronne nerkowe, polegające na wzmożonym wydalaniu jonu wodoro­wego przez nerki. Wśród nich najważniejszym jest wzmożona produkcja amo­niaku i wiązanie jonu wodorowego przez jon amonowy, zobojętniający wy­dalane kwasy organiczne. Jon amonowy pełni zatem podwójną rolę — służy do wydalania jonu wodorowego i oszczędzania sodu, zastępując ten kation przy zobojętnianiu wydalanych kwasów. Upośledzenie czynności kanalików nerkowych, w których te procesy się odbywają, np. wskutek przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek, pro­wadzi do zwiększenia strat sodu oraz mniej wydajnego wydalania jonu wo­dorowego. W miarę pogarszania się stanu ogólnego pacjenta mogą dołączać się do­datkowe czynniki pogłębiające kwasicę — wzmożony rozpad białka dostar­cza dodatkowych reszt kwasu fosforowego i siarkowego, a hipoksją zwięk­sza stężenie kwasu mlekowego.
  • Leczenie

    Jeżeli chory jest przytomny, należy podać do wypicia 1-—2 szklanki mocno osłodzonej herbaty, słodkiego soku owocowego, lemoniady itp. Chorym nieprzytomnym: Wstrzyknąć dożylnie 20—50 ml 20% glukozy (w razie potrzeby więcej — 10—20 g łącznie). Dla przyśpieszenia glikolizy zaleca się podanie domięśniowo lub dożyl­nie 0,5—1 mg glukagonu. Wstrzyknięcia można powtarzać co 20 min. Przy nor­malnej rezerwie głikogenu w wątrobie glukagon może podnieść poziom cukru we krwi o 50% w ciągu 10 minut. Po obudzeniu się pacjenta należy natych­miast podać mu łatwo przyswajalne węglowodany, gdyż po krótkim czasie może dojść ponownie do hipoglikemii wskutek wyczerpania się zapasów głi­kogenu wątrobowego. Glukagon nie działa na zapasy głikogenu mięśniowego. Przy braku zapasów głikogenu w wątrobie (niedożywienie, głodzenie, wynisz­czenie, choroby wątroby) leczenie należy rozpocząć od razu od dożylnego wlewu glukozy. W ciężkiej hipoglikemii, gdy nie można natychmiast zastosować dożyl­nie glukozy, wstrzyknąć podskórnie 0,5—1 mg adrenaliny; nie stosować u cho­rych z nadciśnieniem tętniczym lub uszkodzonym mięśniem sercowym. 4: Po obudzeniu się chorego podać doustnie łatwo przyswajalne węglowo­dany (mocno osłodzoną herbatę, lemoniadę, sok, cukier w kostkach itp.). W razie przedłużania się śpiączki należy zastosować dożylny wlew 5% glu­kozy, w razie potrzeby z dodatkiem odpowiedniej ilości dwuwęglanu sodu (50—100 ml 5% Natrii bicarbonici). Przy długo trwającej, przedłużającej się ciężkiej hipoglikemii może dojść-do obrzęku mózgu. W tych przypadkach zaleca się postępowanie przeciw-obrzękowe.
  • Objawy przedmiotowe

    Objawy przedmiotowe zależą od nasilenia zaburzeń metabolicznych — kwasi­cy i odwodnienia. W ciękiej ketozie cukrzycowej stan chorego zwykle jest ciężki — chory jest senny, zamroczony lub w głębokiej śpiączce. Rzuca się w oczy głęboki oddech Kussmaula. Spłycenie i przyspieszenie oddechu u cho­rego pozostającego w śpiączce stanowi signum mali ominis. W wydychanym powietrzu wyczuwa się. zapach acetonu. Zapach ten by­wa porównywany z zapachem dojrzałych jabłek lub świeżo skoszonego sia­na. Wartość tego objawu w dużej mierze zależna jest od czułości powonienia badającego. Skóra jest sucha, nieelastyczna, ujęta w fałd powoli się rozprostowuje. Błona śluzowa jamy ustnej jest sucha, język — pokryty brunatnym nalotem. Gałki oczne głęboko zapadnięte, miękkie. Źrenice są szerokie, słabo, albo wcale nie reagują na światło. Tętno jest zawsze szybkie, słabo wypełnione. Ciśnienie krwi obniżone o zmniejszonej amplitudzie; żyły zapadnięte. Napięcie mięśniowe zmniejszone, odruchy osłabione lub zniesione. Temperatura ciała jest obniżona, nawet przy współistnieniu infekcji.
  • Obraz kliniczny

    Pełny obraz kliniczny śpiączki cukrzycowej rozwija się stopniowo, przeważ­nie w przeciągu ok. 36 godz., niekiedy w ciągu kilku dni, rzadziej — w ciągu kilku godzin, nigdy jednak nie zjawia się nagle. Objawy prodromalne są podobne jak w ostrej cukrzycy — olbrzymie pra­gnienie, wielomocz, suchość w ustach, jadłowstręt, nudności, wymioty, ogól­ne osłabienie, niekiedy uczucie duszności. Nierzadko w obrazie klinicznym dominują objawy brzuszne w postaci nud­ności, wymiotów, bólów w nadbrzuszu lub w prawym podżebrzu, sugerujące ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Znane są przypadki otwierania ja­my brzusznej wskutek błędnego rozpoznania ostrego brzucha w kwasicy cu­krzycowej.
  • Piśmiennictwo

    lr Benedetłl Di R. J., J. A. Crocco i J. C. Soscia: Hyperglycemic nonketotic coma; Arch. Int. Med. 1965, 74, 116. — 2. Bergoz R. i E. Hausre: Diabetic coma without acido-ketosis; Lancet 1964, I, 116. — 3. Mc Curdy D. K.: Hyperosmolar hyperglycemic non­ketotic diabetic coma; Med. Clin. N. A. 1970,54,683. — 4. Danowski T. S. i J. N. Na-bario: Hyperosmolar and other types of nonketoacidotic coma in diabetes; Diabetes 14, 162. — 5. Editorial: The expanding background of hyperglycemic nonketotic coma; JAMA 1969, 209, 411. — 6. Feagin O. T.: Hyperosmolar coma in diabetes; Lancet II, 51. — 7. Froesh E. R. i P. H. Rossier: Das Coma diabeticum; Internist 1965, 6, 400. — 8. Haapanen E.: Hyperosmolar coma in diabetes; Lancet 1966, I, 1154. — 9. Ma-lins J.: Clinical Diabetes Mellitus. Eyrie and Spottiswoode, London 1968. — 10. Sa-ment S.: Management of serum hyperosmolarity; New Engl. J. Med. 1967, 276, 1385. 11. Selvest0n P. V., V. Olsen i E. Hansen: Diabetic coma without ketoacidosis; Acta Med. Scand, 1968, 184, 83. — 12. Tyler F. H.: Hyperosmolar coma,- Amer. J. Med. 1968, 45,"485. — 13. Zieilei K. L.: Hyperosmolarity in adults; J. Chroń. Dis. 1958, 7, 1.
  • Podstawy fizjopatologiczne

    Insulina jest hormonem anabolicznym, wywierającym wpływ na przemianę węglowodanów, tłuszczów i białek. Brak lub niedobór tego hormonu wywo­łuje głębokie zaburzenia pośredniej przemiany materii, wyrażające się prze­wagą procesów katabolicznych. W zakresie przemiany węglowodanowej dochodzi do utrudnionego wyko­rzystania glukozy przez komórki i wynikającej stąd hiperglikemii. Przemianę lipidową charakteryzuje wzmożona lipoliza i uwalnianie do krwi z tkanki tłuszczowej dużego nadmiaru wolnych kwasów tłuszczowych (w.k.t.), które wobec braku insuliny stają się głównym materiałem energe­tycznym dla wszystkich tkanek z wyjątkiem ośrodkowego układu nerwowe­go. W zakresie przemiany białkowej następuje wzmożony rozpad białka do aminokwasów, które wędrują do wątroby, ulegając tu przemianie na glukozę. Wszystkie te procesy prowadzą do uruchomienia nadmiaru substratów me­tabolicznych w ilościach, których ustrój nie potrafi zużytkować i które w kon­sekwencji stają się przyczyną wspomnianych na wstępie zaburzeń metabo­licznych.
  • Rozpoznanie

    Rozpoznanie śpiączki hipoglikemicznej zwykle nie nastręcza większych trud­ności. Charakterystyczny zespół objawów w zestawieniu z niskim poziomem cukru we krwi rozstrzyga o rozpoznaniu. Decydujące znaczenie ma poziom cu­kru we krwi; obecność cukru, a nawet ciał ketonowych w moczu nie wyklu­cza możliwości śpiączki hipoglikemicznej, gdyż zalegający w pęcherzu mocz może pochodzić z okresu poprzedzającego hipoglikemię. U chorych nieprzytomnych należy obejrzeć dokładnie skórę w poszukiwa­niu śladów wstrzyknięć. U przewlekłych alkoholików przyczyną głębokiej hipoglikemii może być upojenie alkoholowe. Odwrotnie —■ niekiedy objawy hipoglikemii mogą być błędnie uznane za stan upojenia alkoholowego. W różnicowaniu bywa po­mocny zapach alkoholu w oddechu zatrutego etanolem. Rozpoznanie ex juvantibus, polegające na wstrzyknięciu dożylnie kilku­dziesięciu ml 20% glukozy, nie zawsze bywa możliwe •— w przypadku dłużej trwającej hipoglikemii utrata przytomności może się utrzymywać pomimo wy­równania poziomu cukru we krwi.
  • Wyrównywanie kwasicy

    Duża kwasica metaboliczna, zwiększająca zapotrzebowanie na insulinę, wyma­ga wyrównania za pomocą środków alkalizujących w postaci dożylnego wle­wu dwuwęglanu sodu. Używanego dawniej w tym celu mleczanu sodowego nie stosuje się, odkąd wiadomo, że w kwasicy cukrzycowej poziom kwasu mle­kowego jest podwyższony wskutek upośledzonej jego przemiany. Jednym z trudniejszych problemów jest ocena ilości dwuwęglanu, jaką należy podać, ponieważ równolegle prowadzone leczenie insuliną i uzupełnianie strat wody przyczynia się do zahamowania produkcji ketokwasów oraz do przyśpieszone­go ich spalania i wydalania, co w sumie sprzyja ustępowaniu kwasicy. Wy­równanie całkowitego niedoboru dwuwęglanów, obliczonego na podstawie oznaczenia aktualnego ich stężenia, np. z nomogramu Sigaarda-Andersona (me- todą Astrupa), doprowadziłoby po ustąpieniu fazy ostrej do alkalozy metabo­licznej, która w parze z hipokalemią jest zjawiskiem równie niepożądanym jak kwasica. Zwykle wystarcza dostarczenie połowy obliczonego deficytu. Inny sposób polega na wstępnym podaniu 100—150 mEq dwuwęglanu sodu; dawki następne uzależnia się od pH krwi, które oznacza się co 1—2 godz. Po­dawanie dwuwęglanów przerywa się, gdy pH krwi przekroczy wartość 7,25. Postępowanie takie jako najbardziej racjonalne godne jest polecenia, gdy istnieje możliwość częstego i łatwego monitorowania niedoboru zasad we krwi (np. metodą mikro-Astrupa). Przystępując do terapii infuzyjnej w przypadkach śpiączki cukrzycowej unikamy wenesekcji, z uwagi na to, że chory taki może w przyszłości ponow­nie wymagać podobnej terapii.
  • Wyrównywanie słrai wody i elektrolitów

    Straty wody w przypadku śpiączki cukrzycowej dające opisane wyżej objawy odwodnienia ocenia się na 4—8 1 (przeciętnie 5,5 1). Deficyt ten dotyczy za­równo płynu wewnątrzkomórkowego, jak i pozakomórkowego. Przede wszyst­kim dążymy do przywrócenia objętości płynu pozakomórkowego. Ponieważ w śpiączce cukrzycowej mamy do czynienia z odwodnieniem hipertonicznym (straty wody nieproporcjonalnie większe niż sodu), niektórzy autorzy zalecają rozpoczynać leczenie hipotonicznym roztworem soli fizjologicznej z dodatkiem dwuwęglanu. Równie dobre wyniki uzyskuje się stosując sól fizjologiczną z dodatkiem dwuwęglanu sodu. By utrzymać stosunek sodu do chloru taki sam jak w płynie pozakomórkowym (1,3—1,0), płyn infuzyjny sporządzamy przez zmieszanie 950 ml soli fizjologicznej z 50 ml 5% Natrii bicarbonici. Płyn taki podajemy w kroplówce dożylnej możliwie szybko (1 1 w ciągu godziny). We wstępnej fazie leczenia nie należy podawać potasu ani glukozy. Z chwilą gdy poziom cukru we krwi spadnie do ok. 300—250 mg%, co następu­je zwykle ok. 5 godz. leczenia insuliną, rozpoczyna się uzupełnianie płynu we­wnątrzkomórkowego. W tej fazie następuje szybkie wchodzenie potasu do wnętrza komórek, grożące wystąpieniem hipokalemii i konsekwencjami ze strony mięśnia sercowego. Na tym etapie leczenia włączamy się z kroplowym wlewem dożylnym 5% roztworu glukozy w wodzie z dodatkiem 50 mEq sodu i 40—80 mEq potasu. Drogą dożylną nie wolno podawać więcej niż 40 mEq po-tasu/godz. (3,0 g chlorku potasu/godz.). Gdy chory obudzi się i może przyjmo­wać płyny, należy przejść na uzupełnianie strat potasu drogą doustną, najlepiej w postaci naturalnych płynów zawierających dużo potasu, jak soki owocowe, wywar suszonych owoców, bulion itp. W tym okresie można również przerwać leczenie wlewami dożylnymi. W razie skłonności do hipoglikemii można utrzymywać przez najbliższe 12 godzin powolny wlew dożylny 5% glukozy. Ogólna ilość płynów podanych dożylnie u osób młodych ze zdrowym ser­cem może wynosić 6—8 1; u osób starszych nie powinna przekraczać 4 1 w cią­gu 24 godz. Są to dane orientacyjne. W prowadzeniu terapii infuzyjnej należy kierować się ogólnym stanem klinicznym chorego, zachowując szczególną ostrożność u osób starszych z uwagi na możliwość przeciążenia układu krąże­nia.
  • Zabiegi dodatkowe

    W leczeniu śpiączki cukrzycowej obowiązują oczywiście wszystkie ogólne za­sady postępowania z chorym nieprzytomnym. Powikłaniem, które może zniweczyć cały wysiłek leczniczy, może być za­chłyśnięcie się treścią żołądkową podczas wymiotów. W takich przypadkach może się okazać konieczne zapobiegawcze odessanie zawartości żołądka przez szeroki zgłębnik. Szczególną uwagę należy poświęcić czynności nerek. Oliguria jest niepo­kojącym objawem, mogącym zapowiadać ostrą niewydolność nerek w następ­stwie długo utrzymującego się spadku ciśnienia krwi. Jeżeli skąpomocz lub bezmocz w trakcie leczenia nie ustępuje, program terapii infuzyjnej należy tak zmodyfikować, żeby uzupełnić tylko straty wstępne oraz bieżące. W tej sytuacji nie wolno podawać parenteralnie potasu. Poza tym należy postępować według wskazań dla ostrej niewydolności nerkowej z próbą hemo­dializy włącznie (rozdz. XII). Terapia infuzyjna wymaga także odpowiedniej modyfikacji w przypadkach niewydolności krążenia. Po opanowaniu ostrej fazy choroby kierujemy uwagę na ewentualną przy­czynę, która doprowadziła do katastrofy metabolicznej. Może nią być ostra in­fekcja bakteryjna, zawał serca, uraz, udar mózgowy, zapalenie trzustki itp. Po wyprowadzeniu chorego ze śpiączki należy wykonać możliwie jak naj­wcześniej zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. Po usunięciu cewnika nar leży wykonać posiew moczu. Cewnikowanie pęcherza jest złem koniecznym, sprzyjającym infekcji dróg moczowych, której nie wolno przeoczyć.
  • Zatrucie tlenkiem węgla (gazem świetlnym)

    Zatruciu temu towarzyszy również hiperglikemia i cukromocz. Oddech jest jednak przeważnie powierzchowny lub nieregularny typu Cheyne-Stokesa. Nie ma zapachu acetonu w wydychanym powietrzu. Zabarwienie powłok skór­nych jest żywoczerwone. Wykrycie hemoglobiny tlenkowęglowej we krwi, pobranej nie później niż w 4—6 godzin od wyniesienia zatrutego z atmosfery tlenku węgla, decyduje o rozpoznaniu. Leczenie Śpiączka cukrzycowa jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia wymagają­cym od lekarza dużej kompetencji oraz zdecydowanego i szybkiego postępo­wania. Stosowanie półśrodków i wyczekująca postawa mogą kosztować chore­go życie. Leczenie śpiączki cukrzycowej można uznać za prototyp intensywnej te­rapii wprowadzonej i stosowanej na długo zanim pojęcie to pojawiło się w me­dycynie. Postępowanie oparte na znajomości mechanizmów fizjopatologicznych zmniejszyło śmiertelność w tej chorobie tak bardzo, że wszelkie nowsze, nie­wielkie zresztą, zmiany postępowania są trudne do oceny. Podajemy tu opis klasycznego postępowania w śpiączce cukrzycowej, jakie stosowaliśmy w ogólnej praktyce internistycznej i które bez większych zmian przenieśliśmy do praktyki intensywnej terapii. Celem leczenia jest: Opanowanie hiperglikemii i zlikwidowanie kwasicy. Wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych. Usunięcie, w razie możności, przyczyny wywołującej. Głównym i najważniejszym lekiem jest insulina. Leczenie insuliną należy rozpocząć możliwie jak najwcześniej. Jeżeli rozpoznanie jest pewne, należy insulinę podać jeszcze w domu przed przewiezieniem chorego do ośrodka in­tensywnej opieki. W szpitalu należy rozpocząć leczenie insuliną natychmiast po pobraniu krwi do badań laboratoryjnych. Ogólnej dawki insuliny potrzebnej do wyprowadzenia chorego ze śpiączki cukrzycowej nie można przewidzieć z góry. Zależy ona od wielu różnych czyn­ników i jest na ogół tym większa, im cięższe są zaburzenia metaboliczne. Obecnie przeważa tendencja do rozpoczynania leczenia dawkami rzędu 200— 300 j. insuliny w ciągu pierwszych trzech, czterech godzin. W leczeniu śpiącz­ki cukrzycowej stosuje sią tylko insulinę krystaliczną. Zwykle rozpoczynamy od wstrzyknięcia 100 j. insuliny krystalicznej, z czego połowę podajemy do­żylnie i połowę podskórnie lub domięśniowo. Joslin uzależnia dawkę wstępną insuliny od poziomu cukru we krwi wg na­stępującego schematu: 100 j. insuliny przy 300—600 mg% 300 ^insuliny przy 600—1000 mg% 400 j. „ „ ponad 1000 mg%. Ponieważ jednak stan kliniczny nie zawsze koreluje z poziomem cukru we krwi, nie wszyscy się z takim schematem zgadzają. W pojedynczych przypad­kach insulinoopornych dawki mogą być jeszcze większe. Froesch i Rossier (7) zalecają podawanie insuliny w kroplówce dożylnej z płynem elektrolitowym hipotonicznym (100 j. insuliny w 1 1 płynu o składzie: V3 roztworu fizjologicznego NaCl + 1/3 NaHC03 (Ve M = 14 g/l) + V3 H2O w ciągu jednej godziny), uważając, że przy tym sposobie nie są konieczne tak duże dawki insuliny. Jest to tzw. roztwór zuryski, który można sporządzić ex tempoie na sali intensywnej terapii przez zmieszanie: 1000 ml wody destylowanej wyjałowio­nej, 30 ml 10% roztworu chlorku sodu i 55 ml 8,4% roztworu dwuwęglanu sodu (wstrzyknąć do butelki przez korek gumowy strzykawką, przykleić etykietkę z oznaczeniem zawartości). Półokres zaniku aktywności insuliny w ustroju przy podaniu dożylnym wy­nosi ok. 15 minut. Oznacza to, że po dożylnym podaniu 50 j. insuliny po godzi­nie większość jej zostanie rozłożona w wątrobie i w stanie czynnym pozosta­nie tylko ok. 3 j. W przypadkach insulinooporności wywołanej obecnością przeciwciał dawka musi być odpowiednio duża dla całkowitego wysycenia przeciwciał. Droga dożylna zapewnia szybki efekt podanej insuliny, gdyż wchłanianie leku z tkanki podskórnej u chorych znacznie odwodnionych i z upośledzonym krążeniem obwodowym jest zwolnione. Warto pamiętać, że w późniejszym eta­pie, po wyrównaniu strat wody i elektrolitów i poprawie krążenia, wchłania­nie insuliny z tkanki podskórnej może się zwiększyć potęgując efekt dalszych dawek dożylnych. Przy dawkowaniu insuliny u osób starszych należy zachować większą ostrożność ze względu na to, że spowodowanie zbyt nagłych zmian osmolar-ności płynu pozakomórkowego może doprowadzić do załamania krążenia (p. także str. 284). Dalsze dawkowanie insuliny uzależniamy od zachowania się poziomu cukru we krwi, który należy oznaczać co dwie godziny, oraz od stanu klinicznego pacjenta. Jeżeli po dwóch godzinach spadek poziomu cukru jest niewielki, po­wtarzamy dawkę wstępną; jeśli nie ma zmiany lub hiperglikemia narasta, dawkę wstępną podwajamy. Podobnie postępujemy w dalszych odstępach dwugodzinnych. Z chwilą gdy poziom cukru we krwi obniży się do około 300 mg%, dawkę insuliny zmniejszamy i włączamy wlew 5% glukozy w soli fizjologicznej, zabezpieczając chorego przed możliwością hipoglikemii. Częstsze oznaczanie stężenia cukru we krwi jest niecelowe ze względu na to, że krót­szy odcinek czasu nie pozwala na ocenę efektu poprzedniej dawki. W przypadkach insulinooporności mogą się okazać konieczne dawki ma- sywne, rządu 1000 i więcej jednostek insuliny. Przypadki takie zdarzają się jednak bardzo rzadko.
  • ŚPIĄCZKA HIPOGLIKEMICZNA

    Najczęstszą przyczyną śpiączki hipoglikemicznej bywa bezwzględne lub względne przedawkowanie insuliny u chorych na cukrzycę (np. wskutek nie-spożycia posiłku w odpowiednim czasie po wstrzyknięciu insuliny). Hipoglikemia może wystąpić w trakcie nieumiejętnego leczenia śpiączki cukrzycowej, jeśli w okresie obniżania się poziomu cukru we krwi nie zastosu­je się w odpowiednim czasie wlewu glukozy (str. 281). W takich przypadkach śpiączka hiperglikemiczna może przejść, w sposób niedostrzegalny, w śpiączką hipoglikemiczna. Przy stosowaniu zasad racjonalnego leczenia śpiączki cukrzy­cowej w warunkach stałego nadzoru lekarskiego i kontroli laboratoryjnej ewentualność taka jest mało prawdopodobna. Hipoglikemia może wystąpić w przypadkach insulinooporności po podaniu sterydów nadnerczowych (prednizolonu) wskutek uwolnienia dużej ilości insu­liny zablokowanej uprzednio przeciwciałami. Przyczyną stanów hipoglikemicznych może być także przedawkowanie do­ustnych leków przeciwcukrzycowych lub równoczesne podanie innych leków obniżających poziom cukru we krwi, jak: sulfafenazol, butazolidyna, kwas sa­licylowy, PAS, INH. Niekiedy insulina bywa wstrzykiwana w celach samobójczych. Znacznie rzadziej hipoglikemia może zależeć od przyczyn endogennych, takich jak gru-czolak wydzielający (insulinoma, nesidioblastoma), ciążkie rozlane uszkodze­nie wątroby, niewydolność kory nadnerczy, niedoczynność przysadki. Samoistna hipoglikemia bywa niekiedy objawem rozpoczynającej się cu­krzycy u osób młodych. Tak zwana hipoglikemia czynnościowa występuje zwykle w 2—5 godz. po spożyciu posiłku, zwłaszcza węglowodanowego, i zależy od nadmiernego pobu­dzenia wysp Langerhansa. Odczyny hipoglikemiczne z przyczyn endogennych rzadko bywają tak cięż­kie, by wymagały leczenia w ośrodku intensywnej pomocy. Kliniczne objawy hipoglikemii pojawiają się zwykle, gdy poziom cukru we krwi spadnie poniżej 50 mg%. Objawy te jednak zależą nie tylko od bez­względnej wartości poziomu glukozy we krwi, lecz także od szybkości spad­ku, od wyjściowego stanu przemiany węglowodanowej oraz od wrażliwości osobniczej ośrodkowego układu nerwowego i współczulnego. U osób starszych z miażdżycą naczyń mózgowych objawy hipoglikemii mogą wystąpić przy spadku poziomu cukru we krwi do wartości niewiele niż­szych niż 100 mg%. Ponieważ glukoza jest niemal wyłącznym substratem energetycznym dla mózgu, większość objawów klinicznych hipoglikemii zależy od zaburzeń czyn­ności ośrodkowego układu nerwowego. Niedostateczny dowóz glukozy powo­duje zahamowanie procesów oksydacyjnych, dając takie same objawy jak nie­dotlenienie mózgu. Początkowe objawy w postaci zblednięcia, przyśpieszenia tętna, rozszerze­nia źrenic, drżenia kończyn, obfitych potów, niepokoju, uczucia „wilczego gło­du" zależą od pobudzenia układu adrenergicznego i wzmożonego wydzielania adrenaliny w następstwie niedotlenienia mózgu. Im szybszy jest spadek pozio­mu cukru, tym większe nasilenie objawów. Równocześnie rozwijają się objawy zależne od depresyjnego działania hi­poglikemii na ośrodkowy układ nerwowy: osłabienie pamięci, zaburzenia świa­domości, dziwne zachowanie się, podobne do upojenia alkoholowego lub cho­roby psychicznej, chwilowa utrata przytomności, sugerująca mały napad pa­daczkowy, niepokój. Stopniowo dochodzi do całkowitej utraty przytomności i głębokiej śpiączki z przyśpieszonym, lecz płytkim oddechem, zwolnienia czynności serca, znie­sienia odruchów źreniczych na światło, zniesienia odruchu rogówkowego, •obniżenia temperatury ciała. Niektórzy chorzy z długotrwałą cukrzycą wykazują skłonność do nietypo- wych stanów hipoglikemicznych, przy których następuje nagła utrata przy­tomności z drgawkami bez uprzednich objawów prodromalnych.
  • Śpiączka cukrzycowa

    Istotą śpiączki cukrzycowej są ostro rozwijające się zaburzenia metaboliczne w następstwie względnego lub bezwzględnego niedoboru insuliny. Wśród za­burzeń, które wyznaczają obraz kliniczny, na pierwszy plan wysuwa się kwa­sica metaboliczna, odwodnienie i straty elektrolitów. Najczęstszą przyczyną śpiączki cukrzycowej bywają błędy w leczeniu cu­krzycy, przeważnie z winy chorego, który zaniedbuje wstrzyknięć insuliny lub z przyczyn psychologicznych przerywa leczenie, rzadziej — z winy leka­rza. Nierzadko śpiączka cukrzycowa występuje u młodocianych dotychczas nie leczonych, jako pierwszy objaw cukrzycy. Dość częstą przyczyną śpiącz­ki bywają różne czynniki zwiększające zapotrzebowanie na insulinę, takie jak infekcja, stres chirurgiczny, zaburzenia emocjonalne. Czasami nie udaje się wykryć żadnej uchwytnej przyczyny. U kobiet w takich przypadkach na­leży zwrócić uwagę na ewentualny związek z menstruacją.
  • Śpiączka mocznicowa

    Chorych z zaawansowaną mocznicą charakteryzuje szartfblade zabarwienie skóry. W śpiączce mocznicowej mimo kwasicy metabolicznej częściej bywa oddech typu Cheyne-Stokesa, w powietrzu wydychanym wyczuwa się — cha­rakterystyczny dla mocznicy —Aetarjuremicus. Odruchy są żywe. Odruch Ba­bińskiego dodatni. Zmiany naczyniowe na dnie oka. Ciężar właściwy moczu jest niski. Wysoki poziom kreatyniny i mocznika we krwi.
  • „Ostry brzuch"

    Takie objawy kwasicy ketonowej, jak nudności, wymioty, bóle w nadbrzuszu, niekiedy także deskowate napięcie powłok brzusznych (obrona mięśniowa), facies hippocratica, nasuwają podejrzenie ostrego brzucha. W zestawieniu z towarzyszącą leukocytoza przypadki takie mogą nastręczać duże trudności diagnostyczne nawet doświadczonemu chirurgowi. Odnosi się to zwłaszcza do dzieci i młodocianych, u których w ten sposób może się rozpoczynać cukrzyca. Zabieg chirurgiczny u takich chorych stanowi duże ryzyko. Możliwa jest również sytuacja odwrotna — wystąpienie ostrej sprawy chi­rurgicznej w zakresie brzucha u chorego z cukrzycą, będącej przyczyną zała­mania regulacji i wynikającej stąd śpiączki cukrzycowej. Większość autorów uważa, że w takich przypadkach przed podjęciem decyzji wkroczenia opera­cyjnego należy rozpocząć intensywne leczenie śpiączki i przystąpić do zabiegu po kilku godzinach po uzyskaniu poprawy. Udar mózgowy Cukromocz i hiperglikemia mogą towarzyszyć udarowi mózgowemu. Poziom cukru nie przekracza jednak w tym przypadku 200—300 mg%. Stężenie dwu­węglanów jest prawidłowe. Często występuje tu oddech Cheyne-Stokesa. Ba­danie neurologiczne rozstrzyga o rozpoznaniu.