A A A

TECHNIKA DIALIZY OTRZEWNEJ

Dializa otrzewnej jest prostą, bezpieczną i łatwo dostępną metodą leczenia niewydolności nerek. Zabieg można wykonać w ośrodku intensywnej opieki, a także w szpitalu nie posiadającym takiego ośrodka. W placówkach zajmu­jących się "na szerszą skalę leczeniem niewydolności nerek (także przewle­kłej) lepiej przeznaczyć na ten cel osobne pomieszczenie, z własnym perso­nelem pielęgniarskim. Technikę dializy opanować może każdy lekarz po mie­sięcznym przeszkoleniu w ośrodku często wykonującym ten zabieg. Po wpro­wadzeniu przez lekarza cewnika do otrzewnej zabieg prowadzi dalej pielęg­niarka, przy czym jedna wprawna pielęgniarka może dializować równocze­śnie 3 chorych. Na opanowanie techniki zabiegu przez pielęgniarkę wystar­cza poprowadzenie kilku dializ pod kierunkiem lekarza. Wyposażenie niezbędne do wykonania zabiegu obejmuje: — uniwersalny cewnik bagnetowy, wyjałowiony w roztworze 1% sterino-lu na 2 godziny przed zabiegiem, —■ jałowy zestaw do podawania płynu dializacyjnego (produkowany przez Spółdzielnię „Inlek", Lublin, ul.'Króla Leszczyńskiego 11), — jałowy zestaw narzędzi chirurgicznych: nóż kończysty, kleszcze Peana, pincety chirurgiczna i anatomiczna, imadło, igły do szycia skóry, igły do wstrzyknięć podskórnych, strzykawka o pojemności 10 ml, — jałową bieliznę operacyjną, materiały opatrunkowe i dezynfekcyjne. Do dializy używamy jałowych prynów dializacyjnych nr 1 i ni 2. Płyny te mają skład elektrolitowy odpowiadający surowicy, z wyjątkiem chlorku po­tasu, który dodaje się do gotowego płynu w stężeniach zależnych od wska­zań klinicznych. Płyn nr 1 zawiera dodatek 1,5% glukozy, podnoszący jego osmolalność do 375,0 mOsm/kg H2O. Hiperosmolalność płynu dializacyjnego umożliwia odwodnienie pacjenta. Przeciętnie 2-litrowa wymiana płynu nr 1 usuwa z ustroju około 100 ml wody. Płyn nr 2 zawiera dodatek 6% glukozy, podnoszący jego osmolalność do 620,0 mOsm/kg H2O. Przy stosowaniu tego płynu utrata wody z ustroju może sięgać 500 ml/jedną wymianę płynu. Stwa­rza to niebezpieczeństwo ostrej hipowolemii, o ile zbyt dużo płynu nr 2 podaje się w ciągu dializy. Zmieszanie obu płynów w różnym stosunku pozwala uzyskać płyn o osmolalnościach pośrednich. Gotowe płyny dializacyjne pro­dukowane są przez Spółdzielnię Pracy „Inlek" (tab. XII-9). Płyny te można także sporządzić w aptece szpitalnej. W naszym ośrodku stosujemy płyny dializacyjne sporządzane przez apte­kę szpitalną. W miejsce mleczanu sodu wprowadziliśmy octan sodu, który w przeciwieństwie do mleczanu ulega pełnej przemianie do dwuwęglanu. Umożliwia to stosowanie dializy otrzewnej także w przypadkach powikła­nych niewydolnością wątroby. Przed zabiegiem płyn należy ogrzać w cieplar-ce lub gorącej wodzie do temperatury 37°C. Jest to bardzo ważne,. gdyż stosowanie chłodniejszych płynów, o temperaturze np. 34°C, zmniejsza wy­dajność zabiegu o 20% (2). O wyborze płynu do dializy decyduje stan nawodnienia chorego, a w pew­nym stopniu także wielkość retencji azotowej. Ostre przewodnienie (obrzęk Płyn nr 1 Płyn nr 2 składnik ilość g składnik ilość g NaCl 5,500 NaCl 5,500 CaCl2 0,434 CaCl2 0,434 MgCl2 0,150 MgCl2 0,150 Natr. lact.1 5,000 Natr. lact.1 5,000 Glucosa 15,000 Glucosa 60,000 Aq. desł. ad. 1000,0 Aq. dest. ad. 1000,00 Razem mEq/l 289,0 289,0 mOsm/1 375,0 620,0 Tabela XII-9 Skład płynu dializacyjnego 1 Podane w książce: „Farmakopea Polska III". PZWL, Warszawa 1954 r. płuc) u chorego z wysoką azotemią (poziom mocznika we krwi powyżej 300 mg%) jest wskazaniem do zastosowania płynu o osmolalności 497,0 mOsm/kg H2O (płyn nr 1 i nr 2 w stosunku 1 : 1). Ostre przewodnienie u chorego z niż­szą azotemią można opanować stosując płyn o osmolalności 436,0 mOsm/kg H2O (płyn nr 1 i płyn nr 2 zmieszane w stosunku 3:1). U chorych przewod-nionych dodatek płynu nr 2 jest niezbędny tylko w początkowym okresie dializy, gdy istnieje życiowe wskazanie do jak najszybszego zmniejszenia objętości krwi krążącej. Stosowanie silnie hipertonicznego płynu dłużej niż przez kilka wymian grozi ostrą hipowolemią. Wchłanianie znacznych ilości glukozy podczas dializy płynem o osmolalności powyżej 400 mOsm/kg H2O stwarza niebezpieczeństwo śpiączki hiperosmotycznej (1). Wymienione wyżej płyny usuwają szybko nadmiar wody z ustroju, nato­miast utrata sodu jest mniejsza. U naszych chorych (7) strata sodu wynosiła od 27,0 do 134,0 mEq na każdy litr utraconej wody. Utrata płynu o niskiej zawartości sodu sprzyja wyrównaniu hiponatremii z rozcieńczenia, niekiedy jednak prowadzić może do niepożądanej hipernatremii. Toteż w przypadkach, w których chodzi o szybkie usunięcie sodu i wody u chorego z niewysoką azotemią (poniżej 200 mg%), stosuje się następujący skład płynu dializacyj­nego: do 1500 ml płynu nr 1 dodajemy 500 ml wody destylowanej z dodat­kiem 3,0 g NaCl oraz 7,5 g glukozy. Daje to stężenie sodu w płynie dializa­cyjnym 129,7 mEq/l oraz osmolalność 348,2 mOsm/kg H2O. U chorych z azo­temią wyższą konieczne jest zwiększenie osmolalności tego niskosodowego płynu przez dodatek glukozy. Płyn dializacyjny wprowadza się do otrzewnej w porcjach 2-Iitrowych. Do każdej porcji dodajemy 5,0 mg heparyny. Ponadto dodajemy do każdej 500 ml butelki po 2,5 ml 0,1 N ługu sodowego. Alkalizacja płynu dializacyjnego do pH 7,0 zmniejsza ból podczas wprowadzania płynu do jamy otrzewnej. Doda­tek antybiotyku nie jest konieczny, o ile dializa trwa krócej niż 48 godzin i nie musi być powtarzana częściej niż co 2—3 dni. Jeżeli taka konieczność zachodzi, dodajemy najchętniej ampicilinę w dawce 25,0 mg/wymianę, w ra­zie potrzeby można dodawać do płynu dializacyjnego inne antybiotyki: pe-n^linę w dawce 100 tys. jedn./wymianę, erytromycynę w dawce 40,0 mg/wy- lnianą lub chloromycetynę w dawce 40,0 mg/wymianę płynu dializacyjnego. Przy wielokrotnym wykonywaniu dializ konieczny jest posiew płynu pobra­nego z jamy otrzewnej przed rozpoczęciem każdego zabiegu. W zatruciu bar­bituranami dodaje się do płynu dializacyjnego 5% roztwór albuminy, co zwięk­sza otrzewnowy współczynnik oczyszczania barbituranów (3). Analogiczne działanie ma alkalizacja płynu dializacyjnego (4) przez dodanie trisaminolu w ilości 15,0 ml 3,3 molarnego roztworu na każdą wymianę (podnosi to pH płynu do 8,5). Gotowy płyn dializacyjny nie zawiera potasu. Dializując chorego z pra­widłowym poziomem potasu we krwi, dodajemy do każdej 2-litrowej porcji 4,5>—6,0 ml 10% roztworu chlorku potasu. Daje to stężenie potasu w płynie dializacyjnym 3,0—4,0 mEq/l i powoduje, iż pod koniec zabiegu stężenie po­tasu w surowicy waha się zwykle w granicach 4,0—5,0 mEq/l (6). Dializując chorego z hiperpotasemią, nie dodajemy wcale chlorku potasu do pierwszych 5 wymian, a następnie — po ewentualnej kontroli poziomu potasu w surowi­cy — postępujemy tak, jak przy normopotasemii. U chorych z hiperpotase­mią otrzymujących naparstnicę dodajemy 3,5 ml 10% KC1 do każdej z pierw­szych 5 wymian, a następnie postępujemy tak, jak przy normopotasemii. Płyn dializacyjny podajemy w ogólnej ilości 1,0 l/kg wagi ciała w por­cjach 2-litrowych. Przy dużej objętości jamy otrzewnej podaje się wymiany 3-litrowe. Czas trwania jednej wymiany nie powinien przekraczać 45 minut. Składa się on z 5-minutowegó okresu wypełniania jamy otrzewnej płynem 25—30-minutowego okresu wyrównania, gdy płyn przebywa w jamie otrzew­nej, oraz 10—15-minutowego okresu wypuszczania płynu. Okres wyrównania można zmieniać zależnie od stanu nawodnienia chorego i wagi ciała, rezygnu­jąc z tego okresu u chorych znacznie przewodnionych i o wyższej wadze ciała. Przygotowanie chorego do zabiegu obejmuje: opróżnienie pęcherza moczo­wego, wykonanie lewatywy czyszczącej, w razie zalegania zawartości żołąd­ka odessanie tej zawartości, wykonanie próby uczuleniowej na antybiotyki i ksylokainę. U mężczyzn należy ogolić skórę brzucha. Zabieg wykonuje się w warunkach pełnej aseptyki (jałowa bielizna operacyjna, maska, dezynfek­cja pola operacyjnego). Wykonanie zabiegu. Bezpośrednio przed rozpoczęciem dializy sprawdzamy przygotowanie cewnika i sztyletu do zabiegu. Ostrze bagnetu winno wysta­wać ze stożkowatego zakończenia cewnika na 1 mm. Po dopasowaniu długo­ści cewnika do długości sztyletu przepłukujemy cewnik roztworem heparyny (5 mg w 10 ml soli fizjologicznej). Chorego układa się na twardym podłożu (łóżko z deską pod materacem). Po przygotowaniu pola operacyjnego znieczulamy miejsce wkłucia warstwo­wo 2% roztworem ksylokainy. Dogodnym miejscem wprowadzenia cewnika jest linia środkowa ciała 2—3 palce poniżej pępka, punkt Mc Burneya, albo przeciwległy punkt po stronie lewej. W wybranym punkcie nacinamy skórę na szerokość kilku milimetrów. Następnie kanał wkłucia rozszerzamy na tę­po kleszczykami naczyniowymi Peana. Prawą ręką ujmujemy cewnik ze szty­letem za rękojeść, lewą dłonią ustalamy ostrze w ranie i kierując się w dó? i ku tyłowi przebijamy powoli powłoki. Przy wprowadzaniu cewnika w punk­cie Mc Burneya albo analogicznym miejscu po stronie przeciwnej pokonuje­my 3 małe opory, odpowiadające trzem warstwom mięśniowym. Przy nakłu­waniu otrzewnej w linii środkowej ciała czujemy tylko opór kresy białej. W celu zwiększenia bezpieczeństwa zabiegu w momencie przebijania otrzew- Ryc. XII-5. Schemat dializy otrzewnej. nej polecamy choremu uruchomić tłocznią brzuszną. Można także wprowa­dzać cewnik po uprzednim wypełnieniu otrzewnej płynem. U nieprzytomnych ucisk bocznej ściany brzucha przy wprowadzaniu cewnika zmniejsza ryzyko perforacji jelita. Po przebiciu otrzewnej, co odczuwa się jako nagłe zmniejsze­nie oporu, należy cofnąć bagnet o ok. 2 cm, a następnie zsunąć po nim cewnik do miednicy małej. Eagnet usuwamy. Jeżeli cewnik jest założony odpowied­nio głęboko, ukazuje się w jego świetle niewielka ilość płynu, przesuwają­cego się zgodnie z ruchami oddechowymi. Jeśli płynu w jamie otrzewnej nie ma, to sprawdzianem dobrego założenia cewnika jest swobodny odpływ soli fizjologicznej wstrzykniętej do światła cewnika, a następnie zaaspirowanej. Do 4 butelek z płynem dializacyjnym (jedna wymiana) wkłuwamy zakoń­czenia zestawu do dializy. Butelki zawieszamy na statywie, umieszczonym na wysokości 1,5 metra nad łóżkiem chorego. Po odpowietrzeniu łączymy zestaw z cewnikiem i do otrzewnej wpuszczamy płyn ze wszystkich butelek równo­cześnie. Po wprowadzeniu płynu zamykamy (ryc. XII-5) dreny doprowadza­jące (O) tak, aby płyn został w drenach i otwieramy dren odprowadzający (b) płyn. Płyn odpływa z otrzewnej do naczynia (c) ustawionego na podło­dze i zbierającego płyn na zasadzie mechanizmu syfonowego. Naczynie to winno być dokładnie wykalibrowane, aby można było odczy­tać objętość płynu odzyskanego z każdej wymiany. Po stwierdzeniu, że płyn wypływa silnym strumieniem, zamykamy peanem dren odprowadzający i po­zostawiamy płyn w otrzewnej na okres 25—30 min. Rany w miejscu wprowa­dzenia cewnika nie szyjemy, zakładamy opatrunek, cewnik mocno przytwier­dzamy do powłok plastrem. Zabieg prowadzi pielęgniarka pod kontrolą lekarza. Podczas każdego za­biegu należy prowadzić protokół dializy, w którym pielęgniarka notuje czas podania i odzyskania płynu z każdej wymiany, ilość podanego i odzyskanego płynu, jego wygląd (zmętnienie), orjólnoustrojowy bilans płynów (uwzględ­niając zwłaszcza straty z przewodu pokarmowego), ciśnienie i tętno chorego. JOO 500 500 500 mierzone co 2—3 wymiany, podawane leki, ciężar ciała chorego przed i po zabiegu. Podczas dializy chory może jeść i pić bez ograniczeń. U chorych z ciężką niedokrwistością można wykorzystać okres zabiegu do przetoczenia masy krwinkowej. Oznaczenia laboratoryjne ograniczamy do oznaczenia poziomu mocznika, kreatyniny, zasobu zasad, jonogramu przed i po dializie oraz po tasu co 8—12 godz. w toku dializy. U chorych z cukrzycą oraz w zatruciach barbituranami oznaczamy trzykrotnie na dobę poziom cukru we krwi. Dializę kończymy, gdy poziom mocznika we krwi spadnie poniżej 200 mg% lub gdy wystąpi znaczna poprawa kliniczna. W ciężkich zatruciach lekami na­sennymi prowadzimy dializę do chwili odzyskania przez chorego świadomo­ści. Niekiedy mimo technicznie dobrej dializy poziom mocznika we krwi nie obniża się. Może to zależeć od kilku przyczyn. Jedną z nich jest wzmożony rozpad białka, sprawiający, iż szybkość produkcji mocznika w ustroju równo waży lub przewyższa szybkość wydalania tego związku drogą dializy. Cho­rzy tacy wymagają zastosowania hemodializy. U chorych z dużym nagroma­dzeniem mocznika w tkankach obserwujemy często utrzymywanie się wyso­kiego poziomu mocznika we krwi po pierwszej dializie. Zjawisko to mija po kilku dializach wykonanych w krótkim odstępie czasu. Rozległe zrosty otrzew­nej zmniejszają wydajność dializy, ponieważ płyn wypełnia wówczas tylko jedną z komór, o małej powierzchni dializacyjnej. W takich przypadkach chorzy skarżą się na bóle przy wprowadzaniu płynu do jamy otrzewnej. Cho­rzy ci nie nadają się do dalszego leczenia tą metodą. Zakończenie zabiegu wygląda następująco: po wypuszczeniu ostatniej wy­miany płynu i uciśnięciu powłok w celu usunięcia zalegającego płynu usu­wamy jałowo cewnik z otrzewnej, ranę zasypujemy sproszkowanym antybio­tykiem i zaopatrujemy w jałowy opatrunek. Rana goi się w ciągu 2 dni. Jeśli dializę przerywamy na krótko (np. na noc), to po wypuszczeniu płynu pozostawiamy w otrzewnej cewnik wypełniony roztworem heparyny, zamk­nięty jałowym koreczkiem lub odpowiednio przyciętym drenem. Całość za­opatrujemy w jałowy opatrunek. Po wznowieniu dializy cewnik przepłukuje­my roztworem heparyny i kontynuujemy zabieg. Jeśli zabieg trwa parę dni, to pobieramy raz na dobę płyn z otrzewnej na posiew. Cewnik można pozo­stawić w otrzewnej bez ryzyka iniekcji przez 48 godzin. Techniczne powikłanie dializy otrzewnej Do technicznych powikłań dializy należą: 1. Zly drenaż otrzewnej, wywołany przez: a) zatkanie światła cewnika ■— najczęściej skrzepem krwi, fragmentem sieci, tkanki tłuszczowej z kanału wkłucia. Powikłanie to rozpoznaje się po trudnościach z prawidłowym przepłukaniem cewnika tkwiącego w jamie otrzewnej; b) zagięcie cewnika — zdarza się przy złym technicznie wprowadzeniu cewnika do jamy otrzewnej, np. przy szybkim usuwaniu bagnetu usztywnia- jącego cewnik; c) błędną pozycję cewnika w jamie otrzewnej, uwarunkowaną: zbyt płyt- kim założeniem cewnika (cewnik nad poziomem płynu), umieszczeniem cew; nika w okolicy zmienionej przez zrosty, przykryciem części perforowanej sie- cią lub pętlami jelit. Powikłanie to rozpoznaje się po trudnościach z odessa- 21 — Intensywna terapia 321 niem płynu z jamy otrzewnej przy zachowanej zupełnie swobodnej podaży płynu; umieszczenie cewnika w powłokach brzucha. Objawem pozwalającym rozpoznać wcześnie to powikłanie jest znaczny opór stawiany podczas prze­bijania rzekomej otrzewnej; zaciekanie płynu dializacyjnego między powłoki, zależeć może ono od zbyt szerokiego kanału wkłucia w stosunku do średnicy cewnika, wysunięcia się części perforowanej cewnika z jamy otrzewnej między powłoki, zbyt du­żej podaży płynu w stosunku do objętości jamy otrzewnej. Postępowanie w przypadku a polega na sprawdzeniu drożności cewnika przez przepłukanie roztworem heparyny w roztworze fizjologicznym NaCl. O ile nieskuteczne, należy wymienić cewnik. W przypadku b, jeśli cofnięcie cewnika w kanale wkłucia z przesunię­ciem go w innym niż dotychczasowy kierunku okaże się nieskuteczne, to na­leży wymienić cewnik. W przypadkach wymienionych w punkcie c należy dążyć do poprawy po­zycji cewnika w jamie otrzewnej przez: odpowiednie ułożenie chorego (po­zycja na boku lub półsiedząca), zmianę kierunku wkłucia, np. z prawego do lewego dołu biodrowego, uciśnięcie powłok. Manipulacje związane ze zmia­ną położenia cewnika powinny być wykonywane cewnikiem osadzonym na bagnecie i nie powinny trwać zbyt długo. Jeśli w ciągu 30 min nie uzyska się odpowiedniego drenażu otrzewnej, to należy wprowadzić nowy cewnik w inne miejsce, podobnie postępujemy w przypadku założenia cewnika mię­dzy powłoki jamy brzusznej. W przypadkach wymienionych w punkcie e postępowanie polega na po­prawie położenia cewnika i chirurgicznym sprawdzeniu ciągłości otrzewnej. Zaciekanie płynu dializacyjnego zależne od zbyt szerokiego kanału wkłucia zdarzało się wtedy, gdy rutynowo zakładano cewnik przez troakar. Krwawienie. Krew w cewniku lub krwiste podbarwienie płynu dializa­cyjnego pochodzą najczęściej z kanału wkłucia. Jedynym niekorzystnym na­stępstwem tego jest możliwość zatkania cewnika skrzepem krwi. Dlatego na­leży przepłukać otrzewną 2—4 litrami płynu dializacyjnego, zwiększając w pierwszych wymianach porcję heparyny. Krwiste podbarwienie, utrzymujące się u wielu chorych podczas pierwszych wymian znika w dalszym toku dia­lizy. W przypadku obfitszego krwawienia należy uzupełnić straty krwi za­leżnie od ilości krwi traconej z otrzewnej (odwirować próbkę płynu dializa­cyjnego, oznaczyć hematokryt). Krwawienie z drobnego naczynia powłok, stanowiące najczęstszą przyczynę krwistego zabarwienia płynu, nie wymaga przerwania zabiegu, należy jedynie podkłuć powłoki obok cewnika. Przebicie narządów jamy brzusznej. Zdarza się bardzo rzadko. Jest moż­liwe przebicie pęcherza moczowego, jelita cienkiego lub sieci. Jeśli powikła­nie to wystąpi u chorego z przewlekłą niewydolnością nerek, to należy naj­pierw wyrównać mocznicę za pomocą hemodializy, a następnie operować. Chorych z ostrą niewydolnością nerek należy najpierw operować, a potem dializować. Nasze własne doświadczenie obejmuje 800 dializ otrzewnej, z czego więk­szość wykonano u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek. U jednej z chorych prowadziliśmy program dializacyjny bez powikłań przez 3 lata, po­wtarzając dializy co 7 dni. Powikłania techniczne utrudniały lub uniemożli­wiały wykonanie dializy w 34 przypadkach (4% ogółu wykonanych zabie­gów). Najczęstszym powikłaniem był zły drenaż otrzewnej (20 zabiegów). U 3 chorych powikłanie to uniemożliwiło dalsze prowadzenie leczenia dializą otrzewnej. Zaciekanie płynu między powłoki wystąpiło u 2 chorych. Powikła­nie to obserwowaliśmy tylko w pierwszym roku doświadczeń z dializą, gdy zakładaliśmy cewnik przez troakar. U 2 chorych krwawienie do jamy otrzew­nej wymagało przetoczenia masy krwinkowej, bez konieczności przerwania dializy. Przejściową niedrożność porażenną jelit obserwowaliśmy w okresie początkowych doświadczeń z dializą, gdy zbyt pochopnie stosowaliśmy płyny silnie hipertoniczne. U 2 naszych chorych objawy porażennej niedrożności je­lit utrzymywały się przez 24 godziny po zabiegu i ustąpiły po leczeniu zacho­wawczym. Uszkodzenie narządów jamy hrzusznej spowodowano podczas 4 dializ, co stanowiło 0,5% ogółu wykonanych zabiegów. W 2 przypadkach uszkodzenie dotyczyło pęcherza, w 2 pozostałych — jelita cienkiego. Oba przypadki uszkodzenia jelita i jeden przypadek uszkodzenia pęcherza (z odła-maniem końca cewnika i pozostawieniem go w zachyłku przedpęcherzowym) leczono operacyjnie. Przebicie pęcherza bez rozwarstwienia jego ściany wy­goiło się samoistnie, bez powikłań (dializę otrzewnej zastąpiono okresowo hemodializą). W jednym przypadku uszkodzenie jednej z tętnic powłok brzu­cha spowodowało duży krwiak powłok. Powikłanie to opanowano operacyj­nie, bez dalszych konsekwencji dla chorego.
  • Kliniczne powikłania dializy otrzewnej

    1. Zapalenie otrzewnej. Bakteryjne zapalenie otrzewnej wywołane jest naj­częściej przez gronkowca złocistego lub pałeczkę okrężnicy. Technika powta­rzanych nakłuć otrzewnej cewnikiem osadzonym na bagnecie zmniejszyła znacznie ryzyko tego powikłania. W materiale Dittricha (4) obejmującym 1307 dializ otrzewnej zapalenie otrzewnej wystąpiło tylko w 9 przypadkach. U naszych chorych bakteryjne zapalenie otrzewnej stwierdzono w toku 3 spo­śród 600 wykonanych zabiegów. U wszystkich chorych powikłanie to opano­wano użyciem do dializy płynu znacznie alkalicznego (o pH 8,5) z dodatkiem odpowiedniego antybiotyku. Wystąpienie zapalenia otrzewnej w toku dializy nie stanowi przeciwwskazania do dalszego prowadzenia zabiegu. Jałowe zapalenie otrzewnej zdarza się przy stosowaniu płynów silnie hi-pertonicznych lub zbyt długim pozostawieniu cewnika w jamie otrzewnej. Wyraża się ono silnym bólem, utrzymującym się jeszcze przez kilka godzin po przerwaniu zabiegu. Brak objawów porażennej niedrożności jelit i wzmo­żonego napięcia powłok oraz jałowy płyn uzyskiwany z otrzewnej pozwalają odróżnić to powikłanie od bakteryjnego zapalenia otrzewnej. 2. Zaburzenia wodno-elektrolitowe a. Pizewodnienie. Na ogół zależy od nieodpowiedniego drenażu otrzewnej, może również wynikać ze złej oceny stanu nawodnienia chorego i zastosowa- nia nieodpowiedniego płynu dializacyjnego. U naszych chorych (7) obserwo- waliśmy zatrzymanie wody w granicach 1,5—4,5 1 podczas 8 dializ. Chorzy ci, znacznie odwodnieni przed dializą, byli dializowani płynem o osmolalności 375,0 mOm/kg H20, podczas gdy osmolalność ich surowicy na skutek bardzo wysokiego stężenia mocznika (rzędu 400—500 mg%) wynosiła 360—370 mOm/ /kg H2O. U jednego z tych chorych retencja wody spowodowała hiperwolemię z wybitnym przepełnieniem żył szyjnych. Powikłanie to opanowano stosując w dalszej dializie płyny bardziej hipertoniczne. b. Hipowolemia. Stanowi najczęstsze powikłanie dializy. Spowodowana jest szybką utratą płynu z łożyska naczyniowego w wyniku wytworzenia zbyt wy- sokiego gradientu osmotycznego pomiędzy otrzewną a osoczem. Powikłanie to zagraża głównie chorym dializowanym płynem o osmolalności przekraczającej 400 mOsm/kg H2O. Nadmierne odwodnienie obserwowaliśmy w toku 10 dializ. Po zastosowaniu dekstranu niskocząsteczkowego lub albuminy i zmniejszeniu osmolalności płynu dializacyjnego w dalszych wymianach uzyskiwaliśmy szyb­kie wyrównanie hipowolemii. c. Hipopotasemia. Grozi w przypadku prowadzenia zbyt długo dializy bez dodatku KC1, zwłaszcza jeśli chory traci dodatkowo potas, np. drogą biegunek. U jednego z naszych chorych błąd pielęgniarski (zaniedbanie dodania KC1 do płynu dializacyjnego) spowodował napad migotania przedsionków w następ- stwie ostrej hipopotasemii (poziom potasu w surowicy krwi 2,8 mEq/l). Zwięk- szenie dodatku potasu w dalszych wymianach szybko opanowało to powikła- nie. d. Hipematiemia. Stanowi rzadkie powikłanie dializy. W naszym ośrodku (7) u 2 chorych dializowanych płynem o osmolalności 497,0 mOsm/kg H2O nadmierna strata wody w stosunku do sodu spowodowała przejściową hiper- natremię sięgającą 160 mEq/l. 3. Hiperglikemia. Jest wynikiem wchłaniania glukozy z jamy otrzewnej. Przedstawia niebezpieczeństwo jedynie u chorych na cukrzycę. U naszych chorych (7) przejściowy wzrost poziomu cukru we krwi do wartości rzędu 450 mg% bez żadnych następstw klinicznych notowano jedynie w 3 przypad- kach. 4. Straty białka z płynem dializacyjnym dotyczą głównie albuminy i wyno- szą według naszych obliczeń średnio 50,0—60,0 g/24-godzinną dializę (8). Tylko w przypadku jednego chorego, z zespołem nerczycowym, obserwowaliśmy straty białka rzędu 140,0 g/dializę. Straty białka u chorych dializowanych wie- lokrotnie należy wyrównać dożylnie podażą albuminy lub doustnie podaniem białka jaja kurzego w końcowym okresie dializy. 5. Powikłania płucne. Ucisk przepony przez zawarty w jamie otrzewnej płyn dializacyjny może prowadzić do niedodmy dolnych odcinków płuc z na- stępowym ich zapaleniem. Berlyne (2) poleca stosować jednolitrowe wymiany płynu dializacyjnego u chorych z zaburzeniami wentylacji. Łącznie powikłania kliniczne zdarzyły się u naszych chorych w 17 przypad­kach, tj. w 3% ogółu wykonanych dializ.
  • Piśmiennictwo

    1. Boyer J., G. GUL, F. Epsłein: Hyperglicemia and hyperosmolality complicating peritoneal dialysis, Ann. Intern. Med., 1967, 67, 588. — 2. Berlyne G„ A. Ralston, J. Woolcock: Pulmonary complications of peritoneal dialysis; Lancet, 1966, 2, 75. ■— 3. Bermann E., P. Vogelsang: Removal rates for barbiturates using two types of perito­neal dialysis; New Engl. J. Med., 1964, 270, 77. — 4. Dittrich P.: Ha modialyse und pe-ritonealdialy.se, Springer Verlag,. Berlin-Heidelberg-New York 1969. — 5. Eremian J., V. Marshall: The place of prophylactic antibiotics in peritoneal dialysis; Austr. Ann. Med., 1969, 18, 303. — 6. Fałda Z.: Dializa otrzewnej, Farmaceutyczna Spółdzielnia Pra­cy „Inlek", Lublin 1969. — 7. Wańkowicz Z.: Wpływ dializy otrzewnej na gospouarkę wodną i równowagę osmotyczną ustroju. Pol. Arch. Med. Wewn., 1969, 43, 1287. — 8. Wańkowicz Z., Ziemka J., Hoszowski K.: Doświadczenia z dializą otrzewnej, Lek-Wojsk., 1969, 45, 423.