A A A

UTRZYMANIE DROŻNOŚCI DRÓG ODDECHOWYCH

Zachowana drożność dróg oddechowych stanowi podstawowy warunek zado­walającego oddychania bez względu na to, czy pacjent oddycha spontanicz­nie, czy jest wentylowany sztucznie. Postępowanie zmierzające do przywró­cenia i utrzymania drożności dróg oddechowych zależy od stanu pacjenta oraz dostępnych możliwości technicznych. U nieprzytomnych najczęstszą przy­czyną niedrożności dróg oddechowych jest zapadanie nasady języka, nagło­śni i podniebienia miękkiego. Doraźnie powikłaniu temu można zapobiec uło­żeniem pacjenta na boku, w sposób przedstawiony na ryc. IX-6. Pozycja taka umożliwia odpływ wydzieliny z jamy ustnej i nosogardzieli i zapobiega jej spływaniu do oskrzeli. Dodatkowe zabezpieczenie daje założenie rurki ustno-gardłowej, która zapobiega zapadaniu się języka i ułatwia odsysanie wydzie­liny z gardła. U osób wymiotujących, z infekcją dróg oddechowych lub z upo­śledzonym odruchem połykania, opisane wyżej postępowanie nie wystarcza, nie zapobiega bowiem zaleganiu wydzieliny w oskrzelach. W większości przypadków ostrej niewydolności oddechowej postępowa­niem z wyboru jest wczesna intubacja rurka z mankietem uszczelniającym (ryc. IX-7). Ryc. IX-7. Rurka intubacyjna z uszczelniającym mankietem. Rurka taka zapewnia drożność dróg oddechowych, zabezpiecza chorego przed aspiracją zawartości pokarmowej i przed spływaniem wydzieliny do oskrzeli, umożliwia okresową toaletę drzewa oskrzelowego i stosowanie me­chanicznej wentylacji ręcznym aparatem lub respiratorem. U przeważającej większości chorych intubacja eleminuje konieczność wykonywania tracheostomii w trybie nagłym. Wyjątek stanowią chorzy, u których wykonanie intubacji jest technicznie niemożliwe ze względu na charakter przeszkody w górnych drogach oddechowych. Aby intubacja przy­niosła zagrożonemu pacjentowi korzyść, a nie krzywdę, zabieg musi być wy­konany delikatnie i sprawnie, a intubowany pacjent ■— otoczony odpowiednią opieką. Przekrój użytej rurki powinien być dostatecznie duży, lecz pozwalają­cy na swobodne przesunięcie rurki przez struny głosowe. Dla pacjentów do­rosłych wewnętrzna średnica rurki powinna wynosić co najmniej 8 mm. Rur­kę należy założyć tak, aby jej koniec znalazł się ponad rozwidleniem tchawi­cy (odległość tego rozwidlenia od strun głosowych wynosi u osoby dorosłej około 10 cm). Właściwą pozycję rurki w tchawicy daje wprowadzenie jej na taką głębokość, aby mankiet uszczelniający znalazł się nieco poniżej strun głosowych. Bezpośrednio po zaintubowaniu pacjenta należy osłuchać oba płuca podczas oddechu spontanicznego lub wentylacji mechanicznej. Brak szmeru oddechowego nad jednym polem płucnym wskazuje, iż rurkę wprowa- Ryc. IX-6. Ułożenie na boku umożliwiające odpływ wydzieliny z jamy ustnej i noso­wej. dzono do .przeciwległego oskrzela Sytuacja taka wymaga natychmiastowej zmiany położenia rurki, grozi bowiem niedodmą płuca. W przypadkach wąt­pliwych decyduje radiologiczna kontrola położenia rurki w tchawicy. Po przekonaniu się o prawidłowym położeniu rurki napełnia się powie­trzem i szczelnie zamyka jej mankiet uszczelniający. Pomiędzy zęby chorego należy włożyć rurkę ustno-gardłową lub ciasno zwinięty bandaż, aby unie­możliwić przygryzanie rurki. Zewnętrzny koniec rurki przylepcem zabezpie­cza się przed przypadkowym przesunięciem w głąb lub na zewnątrz. Okres czasu, przez który można pozostawić rurkę w tchawicy, jest różnie oceniany przez różne ośrodki. Wielu autorów uważa, że czas ten nie powinien przekraczać 48 godzin. Przekonaliśmy się jednak, że przy odpowiedniej pielęg­nacji chorego udaje się bez powikłań utrzymać intubację przez 3, a nawet 4 doby, okresowo zwalniając mankiet uszczelniający. Utrzymanie intubacji przez okres dłuższy niż 48 godzin jest uzasadnione, jeśli istnieje realne praw­dopodobieństwo, że uda się w ten sposób uniknąć tracheostomii. Do przedłużonej intubacji nie nadają się chorzy z ciężkim zakażeniem dróg oddechowych oraz pacjenci, u których charakter choroby podstawowej wska­zuje na potrzebę wentylacji mechanicznej przez okres dłuższy niż 4 doby. W przypadkach takich intubację należy zastąpić tracheostomią najdalej w cią­gu trzeciej doby leczenia. Szerokie wprowadzenie do użytku klinicznego intubacji znacznie ograni­czyło wskazania do tracheostomii w trybie nagłym. Jako zabieg pierwotny (bez uprzedniej intubacji) tracheostomią wskazana jest tylko w tych przypadkach, w których intubacja jest niemożliwa z przyczyn technicznych (ciężkie zranie­nia twarzy, obrzęk lub zranienia krtani). Wskazanie do wtórnego zastąpienia intubacji tracheostomią powstaje u cho­rych, którzy wymagają mechanicznej wentylacji przez czas dłuższy niż 4 doby. Wczesna tracheostomią wskazana jest u pacjentów przytomnych, lecz wyma­gających mechanicznej wrentylacji lub częstego odsysania oskrzeli. Przedłużo­na intubacja wymagałaby u takich chorych stałego stosowania leków zwiot­czających lub usypiających, co jest zwykle postępowaniem nieopłacalnym. W obu wymienionych sytuacjach tracheostomię wykonuje się jako zabieg pla­nowy u pacjenta uprzednio zaintubowanego i wyprowadzonego z bezpośred­niego zagrożenia. Rurka tracheostomijna stosowana w resuscytacji oddecho­wej musi — podobnie jak rurka intubacyjna — posiadać mankiet uszczelnia­jący. Pacjent z rurką w tchawicy wymaga bardzo starannej pielęgnacji. Istotny­mi elementami opieki nad takim chorym są: nawilżanie powietrza oddechowe­go, okresowa toaleta drzewa oskrzelowego oraz profilaktyka zakażeń drzewa oskrzelowego i zapobieganie powstawaniu odleżyn w tchawicy lub krtani. Za­niedbanie któregokolwiek z wymienionych elementów może zniweczyć wy­nik wysiłków leczniczych, a w najlepszym razie znacznie skomplikować dal­szą opiekę nad chorym. Nawilżanie powietrza. Powietrze w temperaturze pokojowej jest zwykle wysycone parą wodną w 40—70%. U człowieka oddychającego przez nos po­wietrze ogrzewa się w górnych drogach oddechowych do ok. 37°C i równo­cześnie wysyca się parą wodną w 100%. Zawartość pary wodnej w powietrzu zależy od temperatury. Zależność ta sprawia, że powietrze całkowicie nasycone parą wodną w temperaturze poko­jowej po podgrzaniu do 37°C bez dodatkowego nawilżania staje się wysycone już tylko w 50%. Sytuacja taka powstaje u pacjenta, który oddycha powietrzem atmosferycznym przez rurkę tchawiczą — ogrzanie powietrza w tchawicy i oskrzelach zmniejsza jego wysycenie parą wodną. Powoduje to wysychanie nabłonka oskrzeli, sprzyja martwicy komórek nabłonka i wtórnemu zaka żeniu. Wysychająca wydzielina tworzy w tchawicy trudno usuwalne strupy, zwężające światło tchawicy i blokujące światło rurki. W przypadkach zanied­banych powikłanie to może zadecydować o niepomyślnym wyniku leczenia. Istnieją różne sposoby nawilżania powietrza wdychanego przez pacjenta z rurką tchawiczą. Respiratory posiadają przystawki umożliwiające ogrzanie i nawilżenie powietrza przed wprowadzeniem go do tchawicy lub zaopatrzone są v/ rozpylacze, które wytwarzają zawiesinę kropelek wody o średnicy 1—10 mikronów. Rozpylane kropelki wody wraz z powietrzem trafiają do dróg od­dechowych pacjenta i stanowią źródło wody pozwalające-nasycić parą wodną powietrze ogrzewające się w tchawicy i oskrzelach. U chorych z rurką tchawi­czą, którzy nie wymagają wentylacji respiratorem i oddychają powietrzem otaczającym, można stosować tzw. sztuczny nos, to jest urządzenie nawilża­jące, zakładane na zewnętrzny koniec rurki tchawiczej. Wadą tych urządzeń jest zwiększenie oporu oddechowego. Z metodą tą nie mamy własnego do­świadczenia. Prostym i skutecznym sposobem nawilżania powietrza oddecho­wego jest założenie do wylotu rurki tchawiczej bardzo cienkiego, jałowego cewnika polietylenowego i okresowe wstrzykiwanie przez cewnik jałowego roztworu soli fizjologicznej lub zastosowanie stałego, kroplowego wlewu tego roztworu z szybkością kilku kropli na minutę (za pomocą pompy o stałym przepływie). Nie należy w żadnym wypadku podawać tlenu przez cewnik do rurki tchawiczej. Nawilżanie tlenu w rutynowych płuczkach jest niedosta­teczne — wprowadzenie takiego tlenu bezpośrednio do tchawicy zwiększa niebezpieczeństwo wysychania jej nabłonka i zasychanie wydzieliny w tcha­wicy i rurce intubacyjnej lub tracheostomijnej. Toaleta oskrzeli. U pacjenta z rurką tchawiczą wydzielina z oskrzeli musi być okresowo odsysana. Zabieg odsysania wymaga zachowania pełnej jałowo-ści: cewniki używane do odsysania wydzieliny muszą być świeżo wygotowane, do ich przepłukiwania podczas zabiegu należy używać jałowego roztworu fi­zjologicznego soli, zabieg wykonuje się w jałowych rękawiczkach. Cewniki używane do odsysania oskrzeli powinny być gładkie i miękkie, aby nie kale­czyły błony śluzowej. Zupełnie nie nadają się do tego celu cewniki z obcię­tym końcem. Cewniki zakończone prosto zwykle trafiają tylko do prawego oskrzela, lepiej jest używać cewników lekko wygiętych. 'Odpowiednie usta­wienie pozwala wprowadzić taki cewnik kolejno od prawego i lewego osk­rzela. Trafienie do właściwego oskrzela ułatwia zwrot głowy chorego w stro­nę przeciwną: przy wprowadzaniu cewnika do lewrego oskrzela należy głowę pacjenta zwrócić w prawo. Nie należy używać cewników zbyt szerokich, po­nieważ całkowite zamknięcie oskrzela podczas odsysania może powodować niedodmę. Średnica cewnika nie powinna przekraczać połowy średnicy rur­ki tchawiczej. Czas jednorazowego ssania wydzieliny powinien być jak naj­krótszy, w żadnym razie nie może przekraczać 10 sekund, dłuższe ssanie może bowiem spowodować ostrą hipoksję. Niebezpieczeństwo takie grozi zwłaszcza w początkowej fazie resuscytacji oddechowej, gdy chory znajduje się jeszcze w stanie ciężkiej hipoksemii. Pomiędzy jednym i drugim wprowadzeniem cew­nika do odsysania wydzieliny należy wykonać kilka głębokich oddechów, re­spiratorem lub aparatem AMBU. Częstość odsysania zależy od szybkości gro­madzenia się wydzieliny w drogach oddechowych. Rzadko zachodzi potrzeba odsysania częściej niż co godzinę. Przed przystąpieniem do odsysania oskrzeli należy odessać wydzielinę z jamy ustnej i gardła, wykonać kilka oddechów respiratorem lub aparatem AMBU i wypuścić powietrze z mankietu uszczelniającego rurkę. Po tych wstępnych zabiegach nowym, jałowym cewnikiem odsysamy wydzielinę z tchawicy i obu dużych oskrzeli. Jeśli mimo odessania wydzieliny z tcha­wicy i dużych oskrzeli objawy osłuchowe wskazują na zaleganie wydzieliny w małych oskrzelach, stosuje się następujące postępowanie: w ułożeniu na boku należy wykonać kilka głębokich oddechów aparatem AMBU, poleca­jąc osobie asystującej silnie oklepać klatkę piersiową pacjenta podczas wy­dechu. Po powtórzeniu tej manipulacji kilka razy odsysa się wydzielinę, która przesunęła się db światła dużych oskrzeli. Po zakończeniu odsysania pacjenta układa się na przeciwległym boku i powtarza opisaną wyżej manipulację. W razie trudności przy odessaniu gęstej wydzieliny, a zwłaszcza w wypadku nie­dodmy płatowej, chorego należy przed odsysaniem ułożyć w takiej pozycji, aby niedodmowy płat zajmował możliwie najniższe położenie i przez cewnik wprowadzony do właściwego oskrzela wstrzyknąć 5—10 ml 2,5% roztworu dwuwęglanu sodu. Po odessaniu resztek wstrzykniętego płynu chorego układa się na prze­ciwległym boku, oklepuje klatkę piersiową w- sposób opisany wyżej i odsy­sa wydzielinę. Utrzymywanie się objawów niedodmy płatowej pomimo odsysania cewni­kiem przez rurkę tchawiczą zdarza się przy obecności gęstej ropnej wydzieli­ny lub aspiracji ciała obcego. W obu tych przypadkach postępowaniem z wy­boru jest wykonanie bronchoskopii. Zachowanie pełnej jałowości podczas toalety oskrzeli i wszelkich innych manipulacji z rurką tchawiczą stanowi podstawowy warunek zabezpieczenia pacjenta przed wtórną infekcją drzewa oskrzelowego. Mimo to nie we wszy­stkich przypadkach udaje się tej infekcji uniknąć. Niebezpieczeństwo powik­łań infekcyjnych jest szczególnie duże u pacjentów intubowanych z opóźnie­niem. U pacjenta z rurką intubacyjną lub tracheostomijną należy codziennie kontrolować bakteriologicznie wydzielinę z tchawicy. Uzyskany Wynik po­siewu -i antybiogram dostarczają wskazówek co do wyboru antybiotyku w ra­zie wystąpienia objawów wtórnego zakażenia. Profilaktyczne leczenie anty­biotykami nie daje wystarczającego zabezpieczenia przed infekcją i nie może zastąpić aseptyki postępowania. Założenie rurki tchawiczej oraz toaleta drzewa oskrzelowego może być postępowaniem niewystarczającym w przypadkach, kiedy upośledzona droż­ność drzewa oskrzelowego jest wynikiem zapalenia, obrzęku albo skurczu oskrzelików. Śmiertelne niebezpieczeństwo stwarza obrzęk i skurcz oskrzeli-ków w wyniku nadwrażliwości na leki, zdarzający się najczęściej po wstrzyk­nięciu penicyliny, środków kontrastujących używanych w radiodiagnostyce oraz niekiedy po skoiinie. Ostra asfiksja wywołana tym mechanizmem prowa­dzi w krótkim czasie do wtórnego zatrzymania czynności serca. Postępowa­niem z wyboru jest jak najwcześniejsza intubacja, stosowanie mechanicznego oddychania pod wysokim ciśnieniem oraz dożylne wstrzyknięcie 0,5 mg adre­naliny lub izopropylnoradrenaliny. Należy jednak pamiętać, że. podanie adrena­liny lub izopropylnoradrenaliny w stanie asfiksji sprzyja wystąpieniu migo­tania komór, wymagającego natychmiastowej defibrylacji. W przypadkach skurczu lub obrzęku oskrzelików przebiegających mniej dramatycznie można leczenie rozpocząć od dożylnego wstrzyknięcia eufiliny w dawce 0,25 w 500 ml 0,9 NaCl. W przedłużającym się stanie skurczu i obrzęku oskrzelików po- mocne może być zastosowanie sterydów: początkowo hydrokortyzonu, w daw­ce 200 mg dożylnie, powtarzanej co 6 godzin, następnie enkortonu, w dawce 60 mg/dobę.