A A A

Wskazania i technika

Wskazania do wspomagania lub zastąpienia oddechu pacjenta respiratorem powstają, gdy spontaniczny oddech chorego staje się niewystarczający do utrzymania prawidłowej wymiany gazowej w płucach. Technika mechanicz- nej wentylacji zależy od mechanizmu powodującego niewydolność oddecho­wą. Oddech kontrolowany (w rytmie narzuconym przez respirator) znajduje za­stosowanie u pacjentów pozbawionych własnego oddechu lub mających od­dech zbyt wolny do utrzymania prawidłowej wymiany gazowej w płucach. Zdarza się to najczęściej w przebiegu zatrucia lekami nasennymi, w śpiącz­kach pochodzenia mózgowego oraz w myasthenia giavis. Oddech kontrolowa­ny po uprzednim wyłączeniu własnego oddechu pacjenta za pomocą leków zwiotczających lub porażających ośrodek oddechowy stosuje się u osób, u któ­rych wskazane jest wyeliminowanie ujemnego ciśnienia w klatce piersiowej lub u których zbyt szybki oddech własny uniemożliwia skuteczną synchroni­zację z respiratorem. Postępowanie takie jest konieczne w rozległych złama­niach żeber lub żeber i mostka, powodujących paradoksalne ruchy klatki pier­siowej, oraz u osób z drgawkami uniemożliwiającymi skuteczne ruchy klatki piersiowej. U pozostałych pacjentów z zachowaną własną czynnością odde­chową leczenie bezpieczniej jest rozpocząć od wspomagania oddechu. Nowoczesne respiratory dają możliwość regulacji następujących parame­trów: częstości oddechów (przy oddechu kontrolowanym), ciśnienia wytwa­rzanego w drogach oddechowych, objętości wprowadzanego do dróg oddecho­wych powietrza oraz stężenia tlenu w powietrzu wdechowym. Należy dążyć do przywrócenia prawidłowej wymiany gazowej w płucach przy użyciu war­tości wymienionych parametrów możliwie zbliżonych do wartości fizjologicz­nych. U pacjenta z prawidłową podatnością płuc i nie zwiększonym oporem drzewa oskrzelowego (porażenie oddechu pochodzenia centralnego, myasthe­nia gravis, złamania żeber i mostka nie powikłane zmianami drzewa oskrzelo­wego i miąższu płuc) należy stosować ciśnienie wdechowe nie przekraczające 15 cm słupa H2O i stężenie tlenu nie przekraczające 40%. Wzrost oporu drze­wa oskrzelowego wymaga zwiększenia ciśnienia wdechowego. W stanach przebiegających ze zmniejszoną podatnością płuc, jak ich obrzęk lub nacie-czenie zapalne, zwiększenie ciśnienia wdechu za pomocą respiratora stero­wanego ciśnieniem może nie przywrócić prawidłowej wymiany gazowej. W respiratorze tego typu wysokie wartości ciśnienia mogą być osiągane przed wprowadzeniem objętości powietrza zapewniającego konieczną objętość FRC (p. str 230). Lepsze wyniki można u takich chorych uzyskać stosując respirator sterowany objętością, którą należy odpowiednio zaprogramować. W tym celu u pacjenta ze średnią wagą i wzrostem konieczne jest niekiedy stosowanie objętości 1 wdechu przekraczającej 1000 ml (13). Niekiedy popra­wę daje dodatkowe podwyższenie ciśnienia w fazie wydechowej (1). Najprost­szym sposobem pozwalającym podwyższyć ciśnienie w fazie wydechowej jest połączenie otworu wydechowego zastawki respiratora z przewodem gumowym, którego koniec obwodowy zanurza się w naczyniu z wTodą. Ciśnienie wyde­chowe będzie tym większe, im głębiej pod powierzchnię wody zanurzy się koniec przewodu. Nie zaleca się przekraczania wartości 10 cm słupa H2O ze względu na możliwość powikłań, w pierwszym rzędzie odmy opłucnowej. Są również urządzenia umożliwiające podwyższenie ciśnienia wydechowego w końcowej fazie wydechu (1). Oddech mechaniczny z podwyższonym ciśnie­niem fazy wydechowej zwiększa FRC, toteż stosowanie go jest uzasadnione w sytuacjach powodujących zmniejszenie tej objętości. Wskazanie takie stwa­rzają: obrzęk płuc, niewydolność oddechowa pourazowa lub powstrząsowa, nacieczenie zapalne i niedodma pęcherzykowa. W warunkach intensywnej opieki celowe jest nieraz zapobiegawcze zasto­sowanie wentylacji mechanicznej, jeśli sytuacja kliniczna pozwala przewidy­wać postępujące narastanie zagrożenia oddechowego w najbliższych godzi­nach. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów głęboko nieprzytomnych i ciężko za­trutych. Rozpoczęcie oddechu respiratorem bezpośrednio po zaintubowaniu chorego w znieczuleniu ogólnym, z użyciem leków zwiotczających, na ogół nie napo­tyka trudności. U chorych takich rozpoczyna się oddech kontrolowany. Gdy minie okres działania leków zwiotczających użytych do intubacji, można prze­łączyć respirator na oddech wspomagany. Jeśli w okresie oddechu kontrolo­wanego pacjent był wentylowany nadmiernie, to obniżenie Paca może hamo­wać pojawienie się rytmu własnego. Własny rytm wdechowy pojawia się u ta­kich chorych dopiero po krótkim okresie bezdechu. Inaczej przedstawia się sytuacja, gdy wentylację respiratorem zaczynamy u pacjenta zaintubowanego dawniej i mającego bardzo przyspieszony oddech własny. Wspomaganie oddechu szybszego niż 30/min będzie nieskuteczne, nie uzyskamy bowiem zadowalającej synchronizacji respiratora z tak szybkim oddechem. Jeżeli przyczyną przyspieszenia oddechu jest niewydolność odde­chowa (np. w zaniedbanej śpiączce barbituranowej), to należy rozpocząć wen­tylację ręcznym aparatem AMBU, używając możliwie dużego stężenia tlenu przez parę minut. Wyrównanie niedoboru tlenu i eliminacja nadmiaru dwu­tlenku węgla zwalniają oddech pacjenta, pozwalając rozpocząć wspomaga­nie oddechu respiratorem. Jeżeli przyczyną przyspieszenia oddechu jest wyso­ka gorączka, to zwolnienie rytmu oddechowego można uzyskać ochładzając chorego w osłonie mieszaniny litycznej (p. rozdz. II). Jeśli postępowanie omó­wione nie daje wystarczającego zwolnienia oddechu, to trzeba rozpocząć od­dech respiratorem w osłonie środków farmakologicznych zwalniających rytm oddechowy. Nadmierne przyspieszenie rytmu oddechowego u pacjenta dotychczas sku­tecznie wspomaganego respiratorem wskazuje najczęściej na niedostateczną wentylację minutową i stanowi sygnał niebezpieczeństwa. Przyczyną niesku­tecznej wentylacji może być częściowa niedrożność rurki, złe uszczelnienie rurki w tchawicy lub jej połączeń z respiratorem, wzrost oporów w drogach oddechowych (zaleganie wydzieliny) lub zmniejszenie podatności płuc (nara­stający obrzęk płuc, niedodma lub nacieczenie zapalne). Jeżeli kontrola szczel­ności połączeń i odessanie wydzieliny z oskrzeli nie poprawia sytuacji, to konieczna jest kontrola radiologiczna płuc w poszukiwaniu przyczyny zmniej­szającej ich podatność. Jedną z możliwych przyczyn przyspieszenia oddechu jest ciężka kwasica metaboliczna. U chorych takich konieczne jest wyrówna­nie niedoboru dwuwęglanów w osoczu. Po wyłączeniu usuwalnych przyczyn przyspieszenia oddechu, wymienionych wyżej, przyspieszenie rytmu oddecho­wego uniemożliwiające skuteczną wentylację respiratorem stwarza wskazanie do użycia leków zwalniających oddech chorego. Zwolnienie rytmu oddechowego, umożliwiające synchronizację z respira­torem, można uzyskać podając jeden z następujących leków: —■ morfinę, w dawce 2—10 mg dożylnie; rozpoczynamy cd podania 2 mg i w razie nieskuteczności powtarzamy tę dawkę aż do uzyskania pożądanego efektu lub do ogólnej dawki 10 mg; dehydrobenzperidol, w dawce 2,5—10 mg dożylnie, w razie potrzeby z dodatkiem fentanylu —-0,1 mg; diazepam (valium), w dawce 5—10 mg dożylnie; — mieszaniną lityczną, po 4 ml dożylnie. Po podaniu leku zwalniającego oddech należy dokładnie obserwować cho­rego i w razie nadmiernego zwolnienia rytmu oddechowego przełączyć respi­rator z oddechu wspomaganego na oddech kontrolowany. Do leczenia oddechem wspomaganym nie nadają się chorzy z ciężkimi uszkodzeniami szkieletu kostnego klatki piersiowej. Bez względu na własny rytm oddechowy u chorych tych należy zastosować oddech kontrolowany. Narzucenie rytmu respiratora ułatwia hiperwentylacja w początkowej fazie prowadzenia wentylacji. Jeżeli to nie wystarcza, to należy stosować osłonę leków zwalniających własny rytm oddechowy. U chorych z nawracającymi napadami drgawek lub z bardzo wzmożonym napięciem mięśni szkieletowych uzyskanie skutecznej wentylacji mecha­nicznej wymaga użycia leków zwiotczających. Użycie krótko działających leków tej grupy jest często konieczne podczas intubacji. Porażenie mięśni oddechowych za pomocą leków zwiotczających całkowicie znosi możliwość spontanicznego oddechu. Przez cały czas działania tych leków konieczne jest prowadzenie wentylacji mechanicznej za pomocą ręcznego aparatu AMBU lub respiratora. W resuscytacji oddechowej stosuje się następujące leki zwiotczające: Skolina (suxamethonium) podana dożylnie w dawce 50-100 mg działa przez 3—5 min. Powtórzenie dawki po tym okresie grozi niebezpieczną bradykar-dią, a nawet zatrzymaniem krążenia. Z uwagi na krótki czas działania nadaje się jako osłona zabiegu intubacji. D-tubokuraryna podana dożylnie lub domięśniowo w dawce 25—30 mg po­raża mięśnie szkieletowe przez 20—30 min. Ze względu na kumulację leku przy powtarzaniu dawek dla przedłużenia działania wystarcza powtarzanie wstrzyknięć co 1—2 godz. Lek może powodować niebezpieczną hipotonię, wy­magającą dodatkowej dożylnej podaży płynów. Skrócenie czasu działania po­danej dawki można uzyskać w razie potrzeby podając antagonistycznie dzia­łającą neostygminę w dawce 0,5—2 mg łącznie z atropiną, która neutralizuje muskarynopodobne działanie neostygminy. Gallamina (f/exydyi) podana dożylnie w dawce 80—120 mg wywiera dzia­łanie podobne do d-tubokuraryny, trwające około 20 min. Nie powoduje hi­potonii, przyspiesza natomiast znacznie czynność serca, w związku z czym nie nadaje się do stosowania przez dłuższy czas. Wydalana jest przez nerki (prze­ciwwskazana u pacjentów z niewydolnością nerek). Skrócenie działania po­danej dawki można uzyskać za pomocą neostygminy, podanej jak wyżej. W celu uzyskania krótkotrwałego zwiotczenia mięśni, umożliwiającego in­tubację i rozpoczęcie oddechu respiratorem, używa się najczęściej skoliny, podając ją łącznie z krótko działającym lekiem usypiającym (np. epontolem). U pacjenta przytomnego utrzymanie rurki intubacyjnej wymaga zwykle po­dawania mieszaniny litycznej w celu osłabienia odruchów wykrztuszania. Je­żeli wskazaniem do mechanicznej wentylacji są nawracające drgawki lub znaczne wzmożenie napięcia mięśni szkieletowych, to konieczne jest dłuższe utrzymanie działania zwiotczającego za pomocą powtarzanych wstrzyknięć d-tubokuraryny, ewentualnie kojarzonych z neuroleptanalgezją, mieszaniną li­tyczną lub podawaniem parenteralnym barbituranów o przedłużonym dzia­łaniu. Oddech kontrolowany stwarza niebezpieczeństwo zarówno hipowentylacji, jak i hiperwentylacji. Spadek PaCCb poniżej 20 mm Hg niebezpiecznie obniża ciśnienie tętnicze i upośledza przepływ mózgowy. Dla uniknięcia powikłań wynikających z wentylacji niedostatecznej lub nadmiernej konieczna jest częsta kontrola gazometryczna krwi tętniczej i odpowiednia korekta ustawie­nia respiratora. Użycie zbyt wysokiego ciśnienia wdechowego oraz/lub nadmierne wydłu­żenie fazy wdechowej grożą niebezpiecznym zmniejszeniem rzutu minutowe­go serca. W walce z tym powikłaniem — oprócz korekty ustawienia respira­tora ■— pomaga wypełnienie łożyska naczyniowego płynami. Niebezpiecznym powikłaniem mechanicznej wentylacji, zwłaszcza prowa­dzonej przez dłuższy czas, jest zakażenie dróg oddechowych. Profilaktyka te­go powikłania polega na przestrzeganiu jałowości podczas intubacji i toalety drzewa oskrzelowego oraz na starannym myciu i wyjaławianiu części respira­tora wchodzących w kontakt z powietrzem wydechowym pacjenta. W lecze­niu zakażeń już istniejących wybór antybiotyku opiera się na wynikach kon­troli bakteriologicznej wydzieliny z oskrzeli. Zakażenia te — podobnie jak inne zakażenia wewnątrzszpitalne ■— są, niestety, zwykle oporne na większość dostępnych antybiotyków.