A A A

ZAŁOŻENIA INTENSYWNEJ OPIEKI

Zadaniem intensywnej opieki jest stworzenie optymalnych szans przeżycia chorym, którzy znaleźli się w nagłym, potencjalnie odwracalnym zagrożeniu życia. Dzięki postępom wiedzy i techniki medycznej potrafimy dziś skutecznie ratować wielu takich chorych; wymaga to jednak zapewnienia im znacznie wnikliwszej obserwacji i znacznie szybszej pomocy niż to bywa możliwe w warunkach tradycyjnej sali szpitalnej. Walka o życie zagrożonych często wy­maga użycia złożonych i pracochłonnych technik ratowniczych: konieczna jest w tym celu specjalna aparatura i odpowiednio wyszkolony personel le­karski i pielęgniarski. Optymalne warunki pomocy najłatwiej zapewnić, gromadząc pacjentów zagrożonych w oddzielnym pomieszczeniu, odpowiednio przygotowanym i wy­posażonym. Pomieszczenie takie będziemy nazywać ośrodkiem intensywnej opieki, zakładając iż nazwa ta nie przesądza wielkości obiektu, zależnej od potrzeb i możliwości szpitala, któremu ma służyć. W obecnej monografii ogra­niczymy się do zagadnień, związanych z intensywną opieką nad pacjentem internistycznym. Intensywna opieka nad pacjentem pooperacyjnym i nad ofia­rą ciężkiego urazu stanowi zagadnienie osobne, które trudno rozpatrywać w oderwaniu od całokształtu chirurgicznego leczenia takich chorych. Jednym z podstawowych elementów intensywnej opieki jest stała obserwa­cja zagrożonego pacjenta, wsparta monitorowaniem lub przynajmniej często powtarzanymi pomiarami wybranych parametrów fizjologicznych. Obserwacja taka stwarza podstawę do interwencji leczniczych, zdolnych nieraz odwrócić niebezpieczeństwo wcześniej, nim jego skutki ujawnią się klinicznie. U pa­cjentów, których równowaga biologiczna uległa gwałtownemu zachwianiu, jest to najlepszy, a czasem jedyny sposób, umożliwiający przetrwanie okresu kry­tycznego zagrożenia. W walce o życie zagrożonego pacjenta często zachodzi konieczność wspar­cia -lub przejściowego zastąpienia ważnych czynności życiowych, np. oddechu lub czynności nerek. Postępowanie takie zmusza lekarza do przejściowego przejęcia niektórych czynności regulacyjnych, które zdrowy organizm spełnia samodzielnie, za pomocą precyzyjnych mechanizmów homeostatycznych. Po­myślne wywiązanie się z tego zadania wymaga zaplecza laboratoryjnego, czyn­nego przez całą dobę i zdolnego do wykonywania pomiarów częstych, precy- tego typu obejmują opieką chorych ze świeżym zawałem serca, ostrą niewy­dolnością wieńcową, a często także chorych z niebezpiecznymi zaburzeniami rytmu serca. Częstość zagrożeń z przyczyn krążeniowych sprawia, iż zapotrze­bowanie na łóżka intensywnej opieki kardiologicznej jest parokrotnie większe niż na łóżka intensywnej opieki internistycznej innego typu. Ośrodek intensywnej opieki internistycznej (1, 5, 8) jest to ośrodek przygo­towany do objęcia opieką wszystkich chorych zagrożonych z przyczyn wy­mienionych w tab. 1-1. Na podstawie dziesięcioletnich doświadczeń własnych z ośrodkiem tego typu uważamy, iż stanowi on optymalne rozwiązanie inten­sywnej opieki niechirurgicznej w szpitalu, którego zadaniem jest zapewnienie całokształtu opieki leczniczej dla ludności określonego terenu. Szpital taki musi zapewnić optymalną pomoc wszystkim zagrożonym i nie powinien w związku z tym ograniczać dobrodziejstw intensywnej opieki wyłącznie do pacjentów zagrożonych z przyczyn kardiologicznych. W skali szpitalnej natu­ralnym uzupełnieniem ośrodka intensywnej opieki internistycznej jest ośrodek intensywnej opieki pooperacyjnej i pourazowej. Jeżeli warunki lokalowe na to pozwalają, to pożądana wydaje się lokalizacja obu ośrodków w bliskim są­siedztwie, na styku oddziałów chirurgicznego i internistycznego. Kierunki roz­woju współczesnej kardiochirurgii pozwalają sądzić, iż w ciągu najbliższych lat będzie wzrastał udział kardiochirurga w walce o doraźne przeżycie pacjen­ta zagrożonego zawałem serca, a prawdopodobnie także pacjenta z hemodyna­micznymi powikłaniami świeżego zawału. Ośrodek leczenia ostrych zatruć bywa wyodrębniany w dużych miastach jako placówka specjalna, posiadająca rozbudowane zaplecze diagnostyki toksy­kologicznej. Placówka tego typu musi zapewnić pełny zakres resuscytacji odde­chowej i krążeniowej oraz możliwość leczenia hemodializą. Do istotnych zadań takiego ośrodka należy ponadto informacja toksykologiczna, nabierająca coraz większego znaczenia praktycznego wobec szybkiego wzrostu liczby substancji toksycznych, z którymi człowiek współczesny styka się w domu i w zakładzie pracy. Należycie wyposażoHy ośrodek leczenia ostrych zatruć może stworzyć ciężko zatrutym lepsze szanse wyzdrowienia niż ośrodek ogólnointernistyczny, zwłaszcza jeżeli chodzi o zatrucia rzadko spotykane w praktyce lub wymaga­jące użycia trudno dostępnych sposobów leczenia. Ośrodek taki może także szybko ocenić praktyczną przydatność nowych sposobów leczenia zatruć. Ośrodek dializacyjny stanowi placówkę wybiórczo nastawioną na leczenie hemodializą i dializą otrzewnej. Z uwagi na specyfikę pracy, odrębne wyposa­żenie i konieczność ochrony przed infekcją — ośrodki dializacyjne stanowią z reguły placówki organizacyjnie samodzielne, nawet wówczas gdy wchodzą w skład większych zespołów intensywnej opieki. Ośrodek lub oddział intensywnej opieki może stanowić placówkę gospo­darczo i administracyjnie samodzielną lub działać w oparciu o oddział szpi­talny odpowiedniej specjalności. To drugie rozwiązanie zostało przyjęte i po­zytywnie ocenione przez większość polskich ośrodków intensywnej opieki kar­diologicznej (3, 6, 10) i internistycznej (1, 5, 8). Zalety takiego systemu organi­zacji intensywnej opieki podkreślano także w doniesieniach z terenu Wielkiej Brytanii (7, 9). Wykorzystanie gospodarczego i administracyjnego zaplecza macierzystego oddziału pozwala ograniczyć personel ośrodka do personelu ściśle fachowego. Lekarze i pielęgniarki oddziału macierzystego, praktycznie przeszkoleni w intensywnej opiece, stanowią rezerwę, zdolną do wsparcia per­sonelu ośrodka w sytuacjach krytycznych. Wielką korzyść, wynikającą z po­wiązania ośrodka z właściwym oddziałem szpitalnym, stanowi ciągłość opieki nad chorym przez cały czas jego pobytu w szpitalu. Pacjent wyprowadzony z ostrego zagrożenia, który opuszcza ośrodek, zmienia tylko miejsce pobytu na tym samym oddziale, pozostając nadal pod opieką; znanych mu i dobrze znających go osób. Bliskie sąsiedztwo ośrodka zapewnia mu natychmiastową pomoc w razie ewentualnego nawrotu zagrożenia. Wyposażenie ośrodka intensywnej opieki i zapewnienie mu ciągłości pracy wymaga sporych nakładów finansowych. Za cenę tych nakładów społeczeń­stwo ratuje życie pewnej liczbie ciężko chorych, którzy przy leczeniu metoda­mi tradycyjnymi mieliby znikome szanse przeżycia. Skuteczność określonych form intensywnej opieki mierzyć można — między innymi — zestawiając wy­sokość nakładów z liczbą uratowanych dzięki nim pacjentów. Wyniki takiej analizy dla jednego z brytyjskich ośrodków intensywnego nadzoru wieńcowe­go ogłosili w roku 1972 Reynell i Reynell (9). Podobna analiza, dokonana przez nas na podstawie wyników pierwszych 8 lat pracy naszego ośrodka intensywnej opieki internistycznej (2) wykazała, iż pobyt jednego pacjenta w naszym ośrodku podnosił koszt jego leczenia •szpitalnego średnio o 1400 zł obiegowych (wydatkowanych na wynagrodzenie personelu ośrodka) i ok. 40 zł dewizowych (wydatkowanych na amortyzację aparatury reanimacyjnej). W przeliczeniu na jedno życie ludzkie uratowane dzięki istnieniu ośrodka odpowiednie nakłady wyrażały się sumą ok. 10 000 zł obiegowych i ok. 250 zł dewizowych. W rachunku uwzględniono tylko tych spośród trwale uratowanych pacjentów ośrodka, którzy przy leczeniu w sy­stemie tradycyjnym nie mieliby prawdopodobnie żadnych szans przeżycia. Liczba łóżek intensywnej opieki zależy od wielkości i charakteru szpitala. Nasze własne doświadczenie wskazuje, że intensywnej opieki wymaga średnio 2—3% pacjentów oddziału wewnętrznego. Uwzględniając, iż ośrodek powinien zawsze rozporządzać co najmniej dwoma łóżkami wolnymi, otrzymamy orien­tacyjną liczbę ok. 8 łóżek intensywnej opieki na każde 200 szpitalnych łóżek internistycznych. Skrócenie drogi pacjenta z domu lub z miejsca wypadku do ośrodka intensywnej opieki przemawia przeciwko nadmiernej centralizacji in­tensywnej opieki. Zalecenia Światowej Organizacji Zdrowia sugerują tworze­nie ośrodków intensywnej opieki kardiologicznej o liczbie łóżek nie przekra­czającej 10. Specyfika intensywnej opieki sprawia, iż zwiększenie liczby łóżek wymaga proporcjonalnego zwiększenia liczby personelu, a także aparatury monitorującej i terapeutycznej. Nadmierna centralizacja intensywnej opieki nie jest w tej sytuacji rozwiązaniem ekonomicznie opłacalnym.
  • DOŚWIADCZENIA WŁASNE

    Nasze doświadczenie opiera się na 12-letniej pracy ośrodka intensywnej opie­ki internistycznej, działającego w ścisłym powiązaniu z kliniką chorób we­wnętrznych. Na cele intensywnej opieki internistycznej przeznaczono 3% ogó­łu łóżek internistycznych szpitala w odpowiednio zaadaptowanym i wyposażo­nym pomieszczeniu, ze stałym dyżurem lekarskim i pielęgniarskim. Pracą ośrodka kieruje internista ze specjalizacją w kardiologii, dyżury lekarskie pełni w nim kolejno 10-osobowy zespół asystentów kliniki wewnętrznej prze­szkolony praktycznie w problemach intensywnej opieki i technice stosowanych w ośrodku zabiegów leczniczych. Zaplecze gospodarcze i administracyjne oraz ewentualną dodatkową rezerwę pielęgniarską i lekarską zapewnia oddział we­wnętrzny, na terenie którego znajduje się ośrodek. Oddział, ten przejmuje opiekę nad pacjentami opuszczającymi ośrodek, ponadto zaś grupuje pacjen­tów potencjalnie zagrożonych, lecz nie zakwalifikowanych do intensywnej opieki. Na terenie tego samego oddziału znajduje się ośrodek dializacyjny, z oddzielną obsadą lekarską i pielęgniarską. W przypadkach wymagających Tabela 1-3 Ruch chorych i wyniki leczenia w ośrodku intensywnej opieki internistycznej CKP WAM w Warszawie w latach 1965—1975 Rodzaj zagrożenia Liczba Przeżyli Przeżyli chorych doraźnie trwale Świeży zawał serca lub ostra niewydolność wieńcowa 1081 (37,7%) 920 837 Arytmie pochodzenia nie zawałowego 952 (32,3%) 928 918 Wstrząs lub obrzęk płuc, pochodzenia nie zawałowego 269 ( 9,3%) 198 183 Ostre zatrucia 254 ( 8,6%) 238 236 Inne zagrożenia 336 (12,9%) 260 249 Razem 2892 (100,0%) 2544 (88%) 2473 (86%) resuscytacji oddechowej korzystamy z pomocy dyżurnego anestezjologa szpi­tala. W tabeli 1-3 zestawiono ruch chorych i wyniki leczenia w naszym ośrodku, zależnie od rodzaju zagrożenia, które spowodowało przyjęcie pacjenta. Przeży­cie doraźne oznacza poprawę umożliwiającą opuszczenie ośrodka i przeniesie­nie pacjenta na zwykłą salę chorych. Przeżycie trwałe oznacza wyleczenie lub poprawę, umożliwiającą pacjentowi opuszczenie szpitala. Większość naszych pacjentów wymagała intensywnej opieki z powodu za­grożeń spowodowanych schorzeniami układu krążenia: świeży zawał serca, ostra niewydolność wieńcowa oraz zaburzenia rytmu, powstałe z przyczyn in­nych niż świeży zawał stanowiły łącznie przyczynę przyjęcia do ośrodka ok. 70% naszych pacjentów. Niespełna 10% chorych przyjęto w stanie wstrząsu lub obrzęku płuc, powstałych z przyczyn innych niż świeży zawał serca. Grupę o zbliżonej liczebności stanowiły ciężkie zatrucia egzogenne, samobójcze lub przypadkowe. Ostatnia grupa (inne zagrożenia) jest niejednorodna i obejmuje przypadki śpiączek metabolicznych, śpiączki hipoksemicznej (po niepełnych reanimacjach przeprowadzonych poza terenem ośrodka, a także po nieszczęśli­wych wypadkach, takich jak powieszenie, utonięcie itp.), krwotoki wewnątrz-czaszkowe, przebiegające z zaburzeniami oddechowymi oraz inne przypadki niewydolności oddechowej wymagające mechanicznej wentylacji. Przeważająca większość naszych chorych trafiła do ośrodka bezpośrednio ze szpitalnej izby przyjęć. U około 10% zagrożenie wymagające intensywnej opieki powstało podczas leczenia pacjenta na różnych oddziałach naszego szpi­tala. Około 16% przekazano do naszego ośrodka z innych szpitali, po wyczer­paniu dostępnych na miejscu sposobów pomocy. W grupie tej przeważającą większość stanowili chorzy wymagający sztucznej stymulacji serca lub me­chanicznej wentylacji respiratorem i przekazywani ze szpitali, nie rozporzą­dzających tymi metodami leczenia. W zestawieniu zawartym w tab. 1-3 pominięto pacjentów skierowanych do ośrodka z mylnym podejrzeniem zawału serca lub — rzadziej — innych ostrych schorzeń. Łączna liczba takich pacjentów, przeniesionych na zwykłe łóżka szpitalne bez leczenia, po krótkiej obserwacji negatywnej wynosiła 98, to jest ok. 3% ogółu pacjentów skierowanych do ośrodka. Spośród pacjentów objętych, zestawieniem w tab. 1-3 u 88% uzyskano pod­czas leczenia w ośrodku poprawę, pozwalającą na przeniesienie chorego na zwykłą salę chorych. Przeważającą większość tych pacjentów leczono dalej na tym samym oddziale, na którym znajduje się ośrodek; wyjątek stanowili chorzy, których po opanowaniu doraźnego zagrożenia przeniesiono do odpo­wiednich oddziałów chirurgicznych w celu leczenia operacyjnego. Przeważa­jąca większość pacjentów ośrodka po wyprowadzeniu ich z doraźnego zagro­żenia uzyskała w toku dalszego leczenia szpitalnego poprawę pozwalającą na powrót do domu. Tylko 2% chorych mimo doraźnego opanowania zagrożenia zmarło w przebiegu dalszego pobytu w szpitalu z powodu nieodwracalnego charakteru choroby podstawowej lub z powodu wystąpienia innych, śmiertel­nych powikłań. Piśmiennictwo 1. Aleksandrów D., Aleksandrów W., Dyduszynski A.: Ośrodek intensywnej opieki internistycznej (doświadczenia pierwszego reku pracy); Pol. Tyg. Lek., 1967, 22 : 1057. — 2. Aleksandrów W., Aleksandrów D.: Analiza kosztów intensywnej opieki na podsta­wie 8-letniego doświadczenia; Pol. Tyg. Lek., 1975, 30 : 1005. — 3. Askanas Z., Aska-nas A., Kraska T. i in.: Intensywna opieka kardiologiczna — organizacja i wyniki; Pol. Arch. Med. Wewn., 1968, 41 : 699. — 4. Day H.: Acute coronary care — a five years report: Amer. J. Cardiol., 1968, 22:257. — 5. Januszewicz W., Chlebus H. i in.: Doświadczenia pracy Ośrodka Intensywnej Opieki Internistycznej; Pol. Tyg. Lek., 1968, 23 : 1927. — 6. Kadra M., Bednarzewski J. i in.: Organizacja i wyniki intensywnej opie­ki kardiologicznej w I klinice Chorób Wewnętrznych AM w Lublinie. Pam. Symp. Int. Poznań 1970. -— 7. MacKenzie G., OHggvie B. i in.: Coronary care unit in a distr ct generał hospital; Lancet, 1971, 11:200. — 8. Krotkiewski A., Gajewska J. i in.: Ośrodek intensywnego nadzoru kardiologicznego czy intensywnej opieki internistycznej; Pol. Tyg. Lek., 1972, 27 : 1082. — 9. Reynell P., Reynell M.: The costbenefit analysis of a co­ronary care unit; Brit. Heart J., 1972, 34 :897. — 10. tera E„ Rydlewska-Sadowska W. i in.: Ocena pracy Ośrodka Intensywnej Opieki Kardiologicznej na podstawie własne­go doświadczenia; Pol. Tyg. Lek., 1970, 25 : 872.
  • OPIEKA LEKARSKA I PIELĘGNIARSKA

    Niepodważalną zasadą pracy ośrodka intensywnej opieki jest stała obecność pielęgniarki na sali chorych. Automatyczne monitorowanie elektrokardiogra-mu lub innych parametrów może pracę pielęgniarki znacznie ułatwić, nie mo­że jej jednak zastąpić. Chorzy w ośrodku intensywnej opieki wymagają przez całą dobę licznych czynności, wchodzących w zakres normalnej pielęgnacji ciężko chorego. Oprócz tego wymagają oni czujnej obserwacji, pomiarów ci­śnienia, tętna, oddechu itp., a także przygotowania i wykonania zabiegów lecz­niczych, często pracochłonnych i długotrwałych. Wykonanie wszystkich tych zadań w ośrodku 8-łóżkowym, z przeciętnym równoczesnym obłożeniem 5—6 łóżek, wymaga obecności na każdej zmianie co najmniej 2 pielęgniarek. Zwięk­szenie liczby chorych w ośrodku wymaga dodatkowego wzmocnienia obsady dyżuru w proporcji nie mniejszej niż 1 pielęgniarka na 2—3 chorych. W sy­tuacjach krytycznych (równoczesna akcja ratownicza u 2 chorych) obsada ta­ka może okazać się niedostateczna i wymagać przejściowego wzmocnienia do­datkową rezerwą. Zmiany nocna i popołudniowa często nie różnią się natęże­niem pracy od zmiany rannej. Pielęgniarka dyżurująca w ośrodku intensywnej opieki oprócz normalnych kwalifikacji zawodowych musi posiadać co najmniej następujące umiejętności dodatkowe: — biegła znajomość obsługi używanych w ośrodku aparatów elektrokar­diograficznych; umiejętność rozpoznania podstawowych zaburzeń rytmu na ekranie elektrokardioskopu; umiejętność samodzielnego prowadzenia zewnętrznego masażu serca i sztucznego oddechu za pomocą aparatu AMBU połączonego z maską lub z rur­ką intubacyjną; umiejętność samodzielnego wykonania toalety oskrzeli u pacjenta z rur­ką intubacyjną lub tracheostomijną; umiejętność obsługi używanych w ośrodku respiratorów; znajomość obsługi innych aparatów diagnostycznych i leczniczych uży­wanych w ośrodku. Pod odpowiednim przeszkoleniu teoretycznym i praktycznym można i na­leży powierzyć pielęgniarce dyżurnej ośrodka samodzielne wykonanie defi­brylacji wewnętrznej (wraz z decyzją o wykonaniu tego zabiegu w napadzie migotania komór) oraz samodzielne zakładanie cewników naczyniowych do żyły. Umiejętności techniczne pielęgniarek ośrodka powinny być podbudowane rozumieniem charakteru obserwowanych zaburzeń i celowości wykonywanych zabiegów. Cel ten najłatwiej osiągnąć omawiając z pielęgniarkami w przystęp­ny, lecz wyczerpujący, sposób każdy bardziej złożony przypadek, w którego ratowaniu współdziałały. Praca pielęgniarki w ośrodku intensywnej opieki jest niezmiernie wyczer­pująca fizycznie i nerwowo i wymaga szczególnej ochrony. Obsada dyżuru po­winna uwzględniać przerwy na odpoczynek podczas pracy, przy zachowaniu zasady stałej obecności przynajmniej jednej pielęgniarki na sali chorych. W dobrze funkcjonującym ośrodku wymagana jest stała obecność lekarza w bezpośrednim sąsiedztwie sali chorych. Opieka lekarska nad pacjentami ośrodka nie może jednak opierać się wyłącznie na systemie kolejno zmienia­jących się lekarzy dyżurnych — konieczny jest ponadto stały kierownik ośrod­ka, odpowiedzialny za całokształt leczenia każdego pacjenta oraz za przygoto­wanie fachowe lekarzy i pielęgniarek dyżurujących w ośrodku. Kierownikiem ośrodka intensywnej opieki powinien być doświadczony internista ze specja­lizacją w kardiologii. W toku pracy zarówno kierownik ośrodka, jak i dyżu­rujący w ośrodku lekarze muszą zdobyć praktyczną umiejętność samodzielne­go wykonywania zabiegów stosowanych w intensywnej opiece. Cenną pomocą jest współpraca anestezjologa, zwłaszcza w zakresie resuscytacji oddechowej. Sporadycznie zachodzi konieczność korzystania z pomocy innych specjalistów. Zespół lekarzy pełniących dyżur w ośrodku nie powinien być zbyt liczny, rzadkie dyżury utrudniają bowiem nabycie doświadczenia i wprawy i odbija­ją się niekorzystnie na poziomie udzielanej pomocy. Lekarzowi dyżurnemu ośrodka nie można powierzać żadnych funkcji dodatkowych, wymagających opuszczenia terenu ośrodka. W razie potrzeby powinien mieć możność szybkiej konsultacji z kierownikiem ośrodka, bez względu na porę dnia.
  • PRZYGOTOWANIE LOKALU OŚRODKA

    Właściwe zaplanowanie i przygotowanie pomieszczenia przeznaczonego na ośrodek intensywnej opieki może wydatnie ułatwić jego pracę. Pomieszczenie przeznaczone na ten cel powinno spełniać przynajmniej następujące warunki: .— możliwość stałej obserwacji każdego pacjenta ze stanowiska pielęgniarki; swobodny dostęp do każdego łóżka ze wszystkich czterech stron, z po­zostawieniem miejsca na manipulację aparatami przyłóżkowymi, używanymi w akcji ratowniczej; izolacja wzrokowa i, w miarę możności, akustyczna między pacjentami, z możliwością ściślejszej izolacji pacjenta uciążliwego dla otoczenia lub sta­nowiącego potencjalne źródło infekcji; Centralne zaopatrzenie w tlen powinno zapewnić w przewodach tlenowych ciśnienie dostateczne do zaopatrzenia używanych w ośrodku respiratorów. W razie używania ssaków o napędzie elektrycznym lub pneumatycznym ko­nieczne jest zainstalowanie w ośrodku co najmniej jednego ssaka wodnego, nadającego się do prowadzenia długotrwałego drenażu ssącego. Sieć elektryczna ośrodka musi zapewnić pełne bezpieczeństwo przy posłu­giwaniu się aparatami o zasilaniu sieciowym. Spełnienie tego warunku wy­maga konsultacji kompetentnego inżyniera elektryka, zorientowanego w za­gadnieniach elektromedycznych. Bardzo ważnym elementem instalacji elek­trycznej ośrodka jest prawidłowo skonstruowane, wspólne uziemienie dla wszystkich aparatów zasilanych z sieci. Spory odsetek pacjentów ośrodka sta­nowią chorzy z założoną do prawej komory elektrodą do przejściowej stymu­lacji serca lub z cewnikiem założonym do dużych naczyń lub jam serca. Dla takich pacjentów śmiertelnie niebezpieczny może okazać się już prąd o natę­żeniu kilkudziesięciu mikroamperów — niektóre incydenty migotania komór, obserwowane u takich chorych i niesłusznie przypisywane przyczynom natu­ralnym, mogą być powikłaniem jatrogennym, powstałym w wyniku nieprze­strzegania zasad bezpieczeństwa (nieprawidłowe uziemienie) przy posługiwa­niu sie aparatami zasilanymi z sieci. Instalacja elektryczna ośrodka musi być tak zbudowana, aby umożliwiała równoczesne zasilanie większej liczby apa­ratów bez obawy przeciążenia. Niezależnie od tego trzeba z góry przewidzieć' postępowanie na wypadek nieprzewidzianej awarii sieci elektrycznej. Pożądane jest zainstalowanie na ścianach stałych uchwytów dla lżejszej aparatury oraz zawieszek na zbiorniki z płynem do kroplowych wlewów do­żylnych. Rozwiązanie takie pozwala lepiej wykorzystać powierzchnię ośrodka, zmniejszając liczbę aparatów stojących przy łóżku chorego. Klimatyzacja pomieszczenia odgrywa w opiece nad ciężko chorym rolę je­szcze ważniejszą niż w leczeniu zwykłych pacjentów szpitalnych. Szczególnie niebezpieczne jest przegrzanie pomieszczenia i nadmierna suchość powietrza. Błędy te grożą zwłaszcza w chłodnej porze roku, w czasie działania centralne­go ogrzewania. Temperatura w pomieszczeniach ośrodka nie powinna prze­kraczać 18°C, wilgotność powietrza powinna wynosić co najmniej 70%. Nad­mierną suchość powietrza można korygować za pomocą nawilżaczy.
  • REANIMACJA POZA TERENEM OŚRODKA

    Ośrodek intensywnej opieki powinien mieć z góry ustalony sposób niesienia pomocy w nagłym zatrzymaniu krążenia powstałym poza jego terenem. Nasze doświadczenie wskazuje, iż większość takich wypadków można przewidzieć co do miejsca, choć oczywiście nie co do czasu zdarzenia. Terenem krytycznym jest blok operacyjny, ośrodek cewnikowania serca i radiologicznej diagnosty- ki naczyniowej, izba przyjąć oraz oddział grupujący pacjentów z zawałem ser­ca. W pierwszych dwóch spośród wymienionych placówek nagłe zatrzymanie krążenia zdarza sią z reguły w obecności zespołu lekarskiego zdolnego do udzielenia choremu definitywnej, kwalifikowanej pomocy. Niepodważalną za­sadą powinno być wyposażenie zarówno bloku operacyjnego, jak i ośrodka cewnikowania serca w elektrokardioskop i defibrylator zewnętrzny, to jest w aparaturę pozwalającą rozpoznać i natychmiast przerwać migotanie komór. Placówki te muszą być także wyposażone w sprzęt pozwalający na prowadze­nie skutecznej wentylacji mechanicznej. Przy przestrzeganiu tych zasad więk­szość przypadków zatrzymania krążenia powstałego na bloku operacyjnym lub podczas cewnikowania serca kończy się szybką, skuteczną reanimacją. Rola ośrodka intensywnej opieki może ograniczyć się w tych przypadkach do prze­jęcia opieki nad chorym po opanowaniu doraźnego zagrożenia. W zatrzymaniu krążenia powstałym na sali chorych lub w innych przypad­kowych miejscach pobytu chorych konieczne jest jak najszybsze przejęcie przez personel ośrodka akcji reanimacyjnej, rozpoczętej przez osoby obecne na miejscu wypadku. Osoby te powinny natychmiast rozpocząć sztuczny od­dech (aparatem AMBU przez maskę lub — w ostateczności — metodą usta— —usta) oraz zewnętrzny masaż serca, a następnie — nie przerywając tych za­biegów ratowniczych — szybko przetransportować pacjenta do ośrodka inten­sywnej opieki, gdzie dalszą akcję ratowniczą przejmuje personel kwalifiko­wany i odpowiednio wyposażony. Doświadczenie nasze wskazuje, iż jest to postępowanie łatwiejsze i znacznie skuteczniejsze niż transport aparatury rea­nimacyjnej z ośrodka na miejsce wypadku. Warunkiem powodzenia takiego programu reanimacji wewnątrzszpitalnej jest praktyczna znajomość podstawo­wych zabiegów reanimacyjnych przez cały personel szpitala, wyposażenie każ­dego oddziału szpitalnego w ręczny aparat AMBU do sztucznego oddychania przez maskę oraz przemyślenie i przygotowanie zawczasu dróg ewakuacji za­grożonego do ośrodka (sprawne windy, odpowiednia szerokość drzwi łączą­cych pomieszczenia itp.). Godne polecenia jest okresowe sprawdzanie gotowo­ści personelu szpitala drogą pozorowanych alarmów próbnych.
  • WYPOSAŻENIE OŚRODKA

    Wyposażenie ośrodka w sprzęt umożliwiający skuteczne udzielenie pomocy zagrożonym stanowi jeden z podstawowych warunków jego działania. Apa­ratura reanimacyjna, jakkolwiek dość kosztowna, może być przy odpowiedniej konserwacji używana przez długi czas, służąc kolejno dużej liczbie pacjen­tów. Oprócz wyposażenia w tzw. ciężki sprzęt reanimacyjny nie mniej istotne jest staranne przygotowanie i stałe uzupełnianie zużywalnego sprzętu drob­nego, to jest cewników, rurek intubacyjnych, igieł, łączników itp. Brak lub nieodpowiednia jakość tego sprzętu może całkowicie sparaliżować przebieg akcji ratowniczej. Cały posiadany przez ośrodek sprzęt musi być starannie konserwowany i stale gotowy do natychmiastowego użytku. Nie usunięta w porę awaria, zła lokalizacja sprzętu lub nieumiejętność jego uruchomienia przez dyżurny personel mogą całkowicie przekreślić wartość aparatury reani­macyjnej, skądinąd doskonałej. Tabela 1-2 zawiera zestaw sprzętu koniecznego w ośrodku intensywnej opieki internistycznej. 1 a b e 1 a 1-2 Wyposażenie ośrodka intensywnej opieki 1. Aparatura: Elektrokardioskopy do monitorowania ekg Elektrokardiograf Defibrylator zewnętrzny (synchronizowany z elektrokardiografem) Sztuczne stymulatory serca do stymulacji czasowej Respiratory Aparat do radioskopii ze wzmacniaczem elektronowym Stół do radioskopii Manometr elektryczny do pomiarów bezpośrednich ciśnienia śródnaczyniowego 2. Sprzęt drobny: Ręczne aparaty do sztucznego oddechu przez maskę (typ AMBU) Rurki językowo-gardłowe larygoskop Rurki do intubacji i tracheostomii, z mankietem uszczelniającym Elektrody do stymulacji serca drogą endokawitarną Cewniki naczyniowe z odpowiednimi przewodnikami metalowymi Zestawy do wenesekcji Cewniki do pęcherza moczowego Zbiorniki plastykowe, umożliwiające drenaż moczu w układzie zamkniętym Cewniki do odsysania oskrzeli i żołądka Strzykawki, igły, zestawy do przetaczań dożylnych Aparaty do pomiaru ciśnienia tętniczego met. pośrednią. Elektrokardioskopy przyłóżkowe służące do monitorowania elektrokardio­graficznego powinny być przenośne, mieć możliwie niewielkie rozmiary, do­stosowane do wielogodzinnej pracy ciągłej, i wyposażone w elektrody nada­jące się do takiego użytku. Pożądana liczba elektrokardioskopów wynosi 1 na każde łóżko, a przynajmniej 1 na każde łóżko przeznaczone do intensywnej opieki kardiologicznej. Elektrokardioskopy używane do celów intensywnej opieki są zwykle wyposażone w tachometry, wskazujące aktualną częstość ze­społów ORS i włączające automatyczny sygnał świetlny lub akustyczny w ra­zie niebezpiecznego przyspieszenia lub zwolnienia czynności serca. Znacznym ułatwieniem pracy personelu jest możliwość przeniesienia obrazu ekg z elek­trokardioskopów przyłóżkowych na elektrokardicskop zbiorczy, znajdujący się na stanowisku dyżurnej pielęgniarki ośrodka. Urządzenie takie staje się nie­zbędne, jeżeli rozplanowanie ośrodka uniemożliwia bezpośrednią kontrolę wzrokową wszystkich pacjentów, a także jeżeli zachodzi konieczność równo­czesnego monitorowania więcej niż 3 pacjentów. Aparat elektrokardiograficzny używany w ośrodku powinien być łatwo przenośny (na lekkim wózku) i dostosowany do zapisu zarówno bezpośrednio od pacjenta, jak i z elektrokardioskopów przyłóżkowych. Defibrylator zewnętrzny powinien być sprzężony z elektrokardioskopem, po­zwalającym śledzić obraz elektrokardiograficzny przez cały czas trwania akcji ratowniczej. Konieczne jest urządzenie pozwalające synchronizować impuls defibrylujący z zespołem QRS (synchronizacja taka jest konieczna podczas kardiowersji elektrycznej). Defibrylator należy ustawić na lekkim wózku, umożliwiającym szybkie przesunięcie aparatu na miejsce, gdzie ma być użyty* t — Intensywna terapia 17 Na tymże wózku w odpowiednich szufladach lub przegródkach powinien znaj­dować się gotowy zestaw narzędzi i leków potrzebnych do akcji ratowniczej w nagłym zatrzymaniu krążenia. Tak przygotowany wózek reanimacyjny mo­że być w razie potrzeby szybko użyty także poza terenem ośrodka. Ośrodek intensywnej opieki powinien posiadać w swoim wyposażeniu co najmniej 2 de- . ,(|] * " Ryc. 1-4. Łóżko przystosowane do intensywnej opieki, 18 fibrylatory, co stwarza rezerwę na wypadek nieprzewidzianej awarii aparatu, a równocześnie umożliwia ewentualne wyposażenie ruchomego patrolu reani­macyjnego w razie konieczności udzielenia pomocy poza terenem ośrodka. Sztuczne stymulatory używane do przejściowej przyłóżkowej stymulacji serca powinny być zasilane z baterii, a nie z sieci miejskiej. Rozwiązanie takie zmniejsza niebezpieczeństwo nagłego przerwania stymulacji w razie nieprze­widzianej awarii sieciowej, a także niebezpieczeństwo przypadkowego rażenia pacjenta prądem sieciowym (por. str. 16). Chorzy często wymagają przejścio­wej sztucznej stymulacji serca przez kilka lub kilkanaście dni. Ośrodek musi W związku z tym posiadać kilka stymulatorów przyłóżkowych, aby można było zapewnić optymalną pomoc wszystkim chorym wymagającym tej metody le­czenia. Respiratory używane w ośrodku powinny umożliwić zarówno wentylację w rytmie narzuconym (oddech kontrolowany), jak i w rytmie sterowanym en­dogennymi impulsami oddechowymi pacjenta (oddech wspomagany). Pożąda­na liczba respiratorów wynosi 1 na 3—4 łóżka. Zakres zastosowania respirato­rów sterowanych ciśnieniem i — znacznie kosztowniejszych — respiratorów sterowanych objętością omawiamy w rozdz. IX. Cewniki, narzędzia, igły, strzykawki itp. sprzęt drobny musi być gotowy do natychmiastowego użycia, to jest wyjałowiony i odpowiednio przechowywany. Konieczny jest ponadto stale odnawiany zapas jałowej bielizny i rękawiczek. Bardzo istotnym problemem praktycznym jest standaryzacja całego używa­nego sprzętu, tak aby wszystkie używane igły, strzykawki, zakończenia cew­ników naczyniowych, zestawy do kroplówek itp. wzajemnie pasowały do sie-fcie bez konieczności używania dodatkowych łączników (których w krytycznej chwili zwykle nie ma pod ręką). Podobnie standaryzowany powinien być sprzęt używany do reanimacji oddechowej (rurki tchawicze i przewody respiratorów i ręcznych aparatów do sztucznej wentylacji). Istotnym problemem praktycznym jest odpowiednia konstrukcja łóżek uży­wanych w ośrodku intensywnej opieki. Łóżka te powinny zapewniać: twarde podłoże, umożliwiające prowadzenie zewnętrznego masażu ser­ca (w łóżkach zwykłych problem ten można rozwiązać kładąc na ramę łóżka, pod materac, drewnianą deskę odpowiednich wymiarów); możliwość szybkiej zmiany pozycji z leżącej na siedzącą z opuszczony­mi nogami (ważne dla chorych w obrzęku płuc); swobodny dostęp z tyłu, od strony głowy pacjenta (ważpe podczas intu­bacji chorego). Łóżka powinny posiadać kółka, umożliwiające łatwy transport chorego, bez przekładania go z łóżka na wózek. Rycina 1-4 przedstawia łóżko nadające się do celów intensywnej opieki.
  • ZAPLECZE DIAGNOSTYCZNE

    Ośrodek intensywnej opieki internistycznej wymaga zaplecza diagnostyczne­go zdolnego do pomiarów precyzyjnych i szybkich. Wynik otrzymany po upływie godzin jest w warunkach ostrego zagrożenia często wynikiem bez­użytecznym. Diagnostyka elektrokardiograficzna stanowi integralną część pracy ośrodka i nie wymaga osobnego zaplecza. Każda pielęgniarka ośrodka musi posiadać kwalifikacje laborantki elektrokardiograficznej. Wykonane badania ocenia na­tychmiast dyżurny lekarz ośrodka. Minimalny zakres diagnostyki radiologicznej obejmuje wykonanie i inter­pretacją zdjęcia klatki piersiowej oraz radioskopię, konieczną zwłaszcza pod­czas wprowadzania elektrody do stymulacji endokawitarnej. Przy odpowied­nim wyposażeniu (przenośny aparat do zdjęć przyłóżkowych oraz wzmacniacz elektronowy do radioskopii) możliwe jest wykonanie tych najprostszych badań na terenie ośrodka z pomocą dyżurnego laboranta rentgenowskiego. W szpi­talu posiadającym stały dyżur radiologiczny zakres badań radiologicznych, do­stępnych przez całą dobę, będzie oczywiście znacznie szerszy. Ważnym elementem intensywnej opieki jest szybka diagnostyka biochemicz­na. Najprostsze badania, takie jak: orientacyjne badanie moczu na obecność cukru, acetonu i białka, można w razie potrzeby realizować własnymi siłami za pomocą odpowiednich wykrywaczy barwnych. Pomoc pracowni analitycznej staje się konieczna do oznaczenia poziomu cukru i mocznika we krwi, stężenia elektrolitów w surowicy, hematokrytu, grupy krwi, szybkich badań układu krzepnięcia, koniecznych do ustalenia rodzaju skazy krwotocznej. Konieczna jest także możliwość szybkiego wykonania pomiarów gazometrycznych krwi metodą mikro-Astrupa (por. rozdz. VIII), wyniki tych pomiarów stanowią bo­wiem podstawę rozpoznania zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej, a także jedyną pewną kontrolę skuteczności mechanicznej wentylacji. Wszystkie wy­mienione wyżej badania laboratoryjne muszą być dostępne przez całą dobę. Konieczność wykonania innych badań laboratoryjnych w trybie nagłym, poza zwykłymi godzinami pracy laboratorium szpitalnego, zdarza się rzadko, w po­jedynczych przypadkach może jednak zadecydować o powodzeniu leczenia.